LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK

DI POLI PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

OLEH

BERGITA OLIVIA HALI SAMON

NIM. 1302115011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN AJARAN 2014/2015
 LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Anemia Aplastik

1. Pengertian

Anemia aplastik atau hipoplastik adalah jenis anemia normokromik normositik yang
terjadi akibat cedera sel atau destruksi sel tunas (stem cells) di dalam sum-sum tulang
sehingga terjadi pansitopenia (leukopenia, anemia, dan trombositopenia karena sel- sel darah
yang mati tidak diganti (Corwin, 2009; Kowalak, dkk, 2012).

2. Epidemiologi

Ditemukan lebih dari 70 % anak-anak menderita anemia aplastik. Tidak ada

perbedaan secara bermakna antara laki dan perempuan, namun beberapa penelitian nampak
insiden pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita. Penyakit ini termasuk penyakit yang
jarang dijumpai dinegara barat dengan insiden 1-3/ 1 juta/tahun. Namun di negara timur
seperti Thailand, negara Asia lainnya seperti Indonesia, Taiwan dan Cina insidennya lebih
tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan 3.7/1 juta/tahun. Perkiraan insiden
ini diperkirakan oleh adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat-obat yang tidak pada
tempatnya, pemakaian pestisida serta insiden virus hepatitis yang lebih tinggi.

3. Etiologi

Penyebab dari anemia aplastik bisa bermacam-macam, antara lain: (Price & Wilson,
2013; Kowalak, dkk, 2012)
a. Faktor kongenital: sindrom Fanconi yang biasanya terjadi pada bayi yang baru lahir
hingga anak berumur 10 tahun.
b. Faktor didapat (idiopatik)
 Bahan kimia: benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb.
 Obat: Kloramfenikol, Mesantoin (antikonvulsan), Piribenzamin (antihistamin),
Santonin-kalomel, obat sitostatika (Myleran, Methrotrexate, TEM, Mincristine,
Rubidomycine, dan sebagainya), obat anti tumor (Nitrogen mustard), anti
microbial.
 Radiasi: sinar roentgen, radioaktif.
 Faktor individu: alergi terhadap obat, bahan kimia, dan lain – lain.
  Infeksi: tuberculosis milier, hepatitis dan lain – lain.
 Keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin, dan idiopatik.

4. Manifestasi Klinis
a. Lemah dan mudah lelah
b. Sakit kepala
c. Pucat
d. Takikardi
e. Trombositopenia menimbulkan perdarahan mukosa dan kulit seperti ekimosis dan
ptekie dan perdarahan khususnya dari hidung, gusi, rektum, dan vagina
f. Granulositopenia dan leukositopenia menyebabkan lebih mudah terkena infeksi
bakteri
g. Pusing
h. Anoreksia, mual karena penurunan aliran darah ke saluran cerna
(Corwin, 2009; Paramita, 2011)
 5. Pathway

Sel induk hemopoetik

Kerusakan sel induk

Gangguan lingkungan mikro
Mekanisme imunologi

PANSITOPENIA

Eritrosit  Leukosit  Trombosit 

Sindrom anemia Sistem kekebalan tubuh menurun Pembekuan darah

terganggu

PK Kadar HB  Perdarahan dapat

Anemia
terjadi terus-menerus
Mudah infeksi:
Kompartemen sel - febris
penghantar oksigen/
zat nutrisi ke sel < - ulkus mulut/faring Perdarahan
- sepsis - kulit
- mukosa
- organ dalam
Gg perfusi jaringan
Resiko Infeksi
anoreksia
BB menurun
< 10 % PK Perdarahan

Lemas Cepat lelah

Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan Tubuh Intoleransi Aktivitas
6. Komplikasi
a. Perdarahan dan infeksi organ yang bisa berujung pada kematian
b. Gagal jantung
(Corwin, 2009; Price & Wilson, 2013; Kowalak, dkk, 2012)

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan sel darah tepi ditemukan bentuk dan warna sel darah merah normal
(normokromik normositik) dengan jumlah kurang dari 1 juta/µL
b. Biopsi sum-sum tulang yang menunjukkan adanya hiposeluler disertai dengan
penggantian oleh jaringan lemak, jaringan fibrosa, atau gelatinosa.
c. Hasil tes koagulan abnormal yang menunjukkan adanya penurunan trombosit
d. Penurunan jumlah neutrofil dan limfosit
e. Tidak ada sel (dry tap) pada hasil aspirasi sum-sum tulang di beberapa tempat
(Kowalak, dkk, 2012)

8. Penatalaksanaan

Secara garis besar terapi untuk anemia aplastik terdiri dari beberapa terapi sebagai
berikut: (Price & Wilson, 2013; Kowalak, dkk, 2012; Paramita, 2011)
 Penanganan Kausal
Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan
lebih lanjut terhadap agen penyebab yang tidak diketahui.
 Penanganan Suportif
Bermanfaat untuk mengatasi kelainan yang timbul akibat pansitopenia. Adapun bentuk
penanganannya adalah sebagai berikut:
a. Berikan oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi klien
b. Untuk mengatasi anemia
Berikan transfusi packed red cell (PRC) jika hemoglobin < 7 gr/dl atau tanda payah
jantung atau anemia yang sangat simptomatik. Koreksi Hb sebesar 9-10 g%, tidak
perlu sampai normal karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang
akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian transfusi harus lebih
berhati-hati
 c. Untuk mengatasi infeksi
 Hygiene secara keseluruhan harus baik. Hindari pajanan
terhadap penyakit menular
 Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang
tepat dan adekuat
 Transfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat
d. Usaha untuk mengatasi perdarahan
 Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat perdarahan
mayor atau trombosit < 20.000/mm3
e. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang
Obat untuk merangsang fungsi sumsum tulang adalah sebagai berikut
1) Anabolik Steroid : dapat diberikan Oksimetolon atau Stanazol dengan dosis 2-3
mg/kgBB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12 minggu, efek samping yang
dialami berupa virilisasi dan gangguan fungsi hati.
2) Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah
3) GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah neutrofil
f. Terapi Definitif
Terapi definitif merupakan terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka
panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri atas dua jenis pilihan sebagai
berikut.
1) Terapi imunosupresi, antara lain :
 Pemberian anti-lymphocyte globuline (ALG) atau anti-thymocyte
globuline (ATG) dapat menekan proses imunologis
 Terapi imunosupresi lain, yaitu pemberian metilprednison dosis
tinggi
2) Transplantasi sumsum tulang
Merupakan terapi definitif yang memberikan harapan kesembuhan, tetapi
biayanya sangat mahal.

 Implikasi keperawatan
1. Berupaya untuk mencegah infeksi silang, pastikan klien mengkonsumsi makanan
yang bernutrisi tinggi, dan pastikan pula bahwa klien memperhatikan hygiene
dirinya secara keseluruhan dengan baik, terutama untuk daerah mulut dan perianal.
 2. Ajarkan klien tentang tanda-tanda infeksi dan minta klien segera melaporkan jika
terjadi infeksi.
3. Istirahat untuk mencegah perdarahan, terutama perdarahan otak
4. Tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan sirkulasi serebral
5. Pertahankan suhu tubuh dengan memberikan selimut dan mengatur suhu ruangan
6. Berikan pendidikan kesehatan dan berikan informasi adekuat pada klien dan
masyarakat lainnya mengenai keadaan, pengobatan, faktor-faktor penyebab yang
perlu dihindari, dan kemajuan kesehatan serta bimbingan untuk perawatan di rumah
(Paramita, 2011)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Anemia Aplastik

1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
 Keletihan, kelemahan otot, malaise umum
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
 Takikardia, takipnea, dipsnea pada saat beraktivitas atau istirahat
 Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya
 Ataksia, tubuh tidak tegak
 Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat dan tanda – tanda lain yang
menunjukkan keletihan
b. Sirkulasi
 Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya: perdarahan gastrointestinal
 Palpitasi (takikardia kompensasi)
 Hipotensi postural
 Disritmia: abnormalitas EKG, misalnya: depresi segmen ST dan pendataran atau
depresi gelombang T
 Bunyi jantung murmur sistolik
 Ekstremitas: pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjungtiva, mulut, faring,
bibir) dan dasar kuku
 Sklera biru atau putih seperti mutiara
 Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonsriksi
kompensasi)
 Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia)
  Rambut kering, mudah putus, menipis

c. Eliminasi
 Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
 Flatulen, sindrom malabsorpsi
 Hematemesis, feses dengan darah segar, melena
 Diare atau konstipasi
 Penurunan haluaran urine
 Distensi abdomen
d. Makanan /cairan
 Penurunan masukan diet
 Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring)
 Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia
 Adanya penurunan berat badan
 Membrane mukusa kering,pucat
 Turgor kulit buruk, kering, tidak elastis
 Stomatitis
 Inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah
e. Neurosensori
 Sakit kepala, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi
 Insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
 Kelemahan, keseimbangan buruk, parestesia tangan / kaki
 Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis
 Tidak mampu berespon lambat dan dangkal
 Hemoragis retina
 Epistaksis
 Gangguan koordinasi, ataksia
f. Nyeri/kenyamanan
 Nyeri abdomen samar, sakit kepala, demam
g. Pernapasan
 Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
 Takipnea, ortopnea dan dispnea
 h. Keamanan
 Riwayat terpajan terhadap bahan kimia mis : benzene, insektisida, fenilbutazon,
naftalen
 Tidak toleran terhadap dingin dan/atau panas
 Transfusi darah sebelumnya
 Gangguan penglihatan
 Penyembuhan luka buruk, sering infeksi
 Demam rendah, menggigil, berkeringat malam
 Limfadenopati umum
 Petekie dan ekimosis

Hasil Laboratorium
- Kadar Albumin menurun ( 4 – 5,8 g/dL)
- Hemoglobin menurun (11 – 16 g/dL)
- Hematokrit menurun (31 – 43 %)
- Trombosit menurun (150.000 – 400.000 µL)
- Eritrosit menurun (3,8 – 5,5 x 1012)
- Leukosit menurun (5000-10.000 sel per mm3)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk pengiriman oksigen /nutrisi ke sel.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk
mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan/absorpsi nutrisi yang diperlukan
untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
(pengiriman) dan kebutuhan.
d. PK Anemia
e. PK Perdarahan
 f. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder
leukopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

3. Intervensi Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam klien
menunjukkan perfusi jaringan perifer yang adekuat
Kriteria Hasil :
 Tanda-tanda vital stabil
 Membran mukosa berwarna merah muda
 Pengisian kapiler refil <2-3 detik
 Tidak ada sianosis
Intervensi :
1) Ukur tanda-tanda vital, observasi pengisian kapiler, warna kulit/membrane
mukosa, dasar kuku.
R/ memberikan informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan dan membantu
kebutuhan intervensi.
2) Evaluasi keluhan dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh supaya tetap
hangat.
R/ vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
3) Catat intake dan output cairan
R/ Mencegah terjadinya kelebihan maupun kekurangan cairan
4) Pertahankan keadekuatan hidrasi klien
R/ untuk mengurangi viskositas darah
5) Berikan transfusi darah lengkap/packed sesuai indikasi
R/ meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki defisiensi untuk
mengurangi resiko perdarahan.
6) Observasi hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap
R/ mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respons terhadap
terapi.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan / absorpsi
nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan ....... x 24 jam klien mampu
mempertahankan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuh
Kriteria hasil :
a. Status nutrisi:
- Masukan nutrisi adekuat
- Masukan makanan dalam batas
b. Status nutrisi : masukan nutrisi
- Masukan kalori dalam batas normal
- Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat,
serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium
c. Status nutrisi : hitung biokimia
Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl)
d. Nausea and vomiting severity (keparahan mual muntah)
- Klien mengatakan tidak ada mual
- Klien mengatakan tidak muntah
- Tidak ada peningkatan sekresi saliva
e. Appetite (nafsu makan)
Menunjukkan peningkatan nafsu makan, dengan kriteria hasil :
- Keinginan klien untuk makan meningkat
- Intake makanan adekuat (porsi makan yang disediakan habis
Intervensi :
1) Terapi nutrisi:
a. Kaji status nutrisi klien
Rasional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat
menentukan intervensi yang tepat.
b. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung kebutuhan kalori harian.
Rasional: dengan mengetahui masukan makanan atau cairan dapat mengetahui
apakah kebutuhan kalori harian sudah terpenuhi atau belum.
c. Tentukan jenis makanan yang cocok dengan tetap mempertimbangkan aspek
agama dan budaya klien.
Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan tetap memperhatikan
aspek agama dan budaya klien sehingga klien bersedia mengikuti diet yang
ditentukan.
d. Anjurkan untuk menggunakan suplemen nutrisi sesuai indikasi.
Rasional: dapat membantu meningkatkan status nutrisi selain dari diet yang
ditentukan..
e. Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga.
 Rasional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan.
f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional: untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai
dengan kebutuhan klien.
2) Penanganan berat badan:
a. Timbang berat badan klien secara teratur.
Rasional: dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat
mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gizi.
b. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.
Rasional: kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status
nutrisi baik. Sajikan makanan dengan menarik.
3) Nausea management (manajemen mual)
a. Dorong klien untuk mempelajari strategi untuk memanajemen
mual
Rasional: Dengan mendorong klien untuk mempelajari strategi manajemen
mual, akan membantu klien untuk melakukan manajemen mual secara
mandiri.
b. Anjurkan untuk makan sedikit demi sedikit.
Rasional: Pemberian makan secara sedikit demi sedikit baik untuk
mengurangi rasa penuh dan enek di perut.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

(pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan .... x 24 jam klien melaporkan
peningkatan toleransi aktivitas.
Kriteria hasil :

a. Toleransi Aktivitas
- Saturasi oksigen dalam rentang normal (>90%)
- Tidak terjadi perubahan dalam warna kulit
b. Fatigue Level
- Tidak terjadi penurunan motivasi beraktivitas
- Tidak mengalami sakit kepala saat beraktivitas

c. Self Care Status

Klien mampu mandi, berpakaian, makan dan toileting secara mandiri
d. Vital Sign dalam Batas Normal
- Suhu tubuh 36,5-37,5o C
 - Respirasi rate 16-20 x per menit
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 60-100 x per menit
Intervensi :
1) Terapi aktivitas
a. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan keemampuan fisik,
psikologi, dan sosial yang dimiliki.
Rasional: aktivitas yang sesuai dengan kemampuan dapat lebih mudah
dilakukan oleh klien.
b. Bantu klien untuk fokus terhadap satu aktivitas yang bisa dilakukan.
Rasional: fokus terhadap satu aktivitas membantu klien untuk dapat
menyelesaikan aktivitas tersebut dengan baik.
c. Bantu klien dalam sebuah jadwal untuk membuat periode aktivitas dari yang
jarang dilakukan sampai yang rutin dilakukan.
Rasional: menjadwalkan aktivitas membantu klien meningkatkan kemampuan
beraktivitas.
d. Instuksikan klien dan keluarga dalam membuat aturan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menyeimbangkan fungsi kesehatan.
Rasional: untuk membantu menyeimbangkan fungsi kesehatan klien
sehubungan dengan aktivitas yang berkaitan.
e. Anjurkan klien untuk beristirahat dan bantu dalam aktivitas yang ringan sesuai
kebutuhan.
Rasional : membantu klien dalam menggunakan oksigen secara efektif dalam
beraktivitas.
2) Management Energy
a. Kaji keterbatasan fisik klien.
Rasional: untuk mengetahui seberapa besar keterbatasan klien dalam
beraktivitas.
b. Kaji penyebab kelemahan.
Rasional : untuk memudahkan mengetahui intervensi yang tepat.
c. Berikan intake makanan yang adekuat.
Rasional : intake makanan yang cukup memberikan energi yang cukup bagi
klien.
d. Awasi adanya perubahan TTV dan saturasi oksigen.
Rasional: penurunan TTV dan saturasi oksigen dapat menunjukkan penurunan
kemampuan beraktivitas.
3) Self Care Assisten
a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri.
Rasional : mengetahui batasan aktivitas yang dapat dilakukan klien.
 b. Kaji kebutuhan klien dalam perawatan diri seperti : kebutuhan kebersihan diri,
pakaian, makanan, dan kebutuhan toileting.
Rasional : mengetahui kebutuhan perawatan diri yang dapat dan tidak dapat
klien lakukan sendiri.
c. Ajarkan pada keluarga agar membantu klien bila klien memang benar-benar
tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Rasional : membantu kemandirian diri klien.
4) Monitoring Vital Sign
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi.
Rasional : penurunan TTV dapat menunjukkan penurunan kemampuan klien
dalam beraktivitas.
b. Monitor vital sign sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.
Rasional : mengetahui aktivitas yang dilakukan apakah berat atau tidak
terhadap klien.

d. PK Anemia
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (…x24 jam), perawat
meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria
hasil:
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-
37,5°C, RR: 16-20 x/menit).
- Konjungtiva berwarna merah muda.
- Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL).
- Mukosa bibir berwarna merah muda.
- Klien tidak mengalami lemas dan lesu.
Intervensi:
a. Pantau tanda dan gejala anemia yg terjadi.
Rasional: memantau gejala anemia klien penting dilakukan agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih lanjut.
b. Pantau tanda-tanda vital klien.
Rasional: perubahan tanda vital menunujukkan perubahan pada kondisi klien.
c. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi
dan vit B12.
 Rasional: konsumsi makanan yang mengandung vitamin B12 dan asam volat
dapat menstimulasi pemebntukan Hemoglobin.
d. Minimalkan prosedur yg bisa menyebabkan perdarahan.
Rasional: prosedur yang menyebabkan perdarahan dapat memperparah
kondisi klien yang mengalami anemia.
e. Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.
Rasional: transfusi darah diperlukan jika kondisi anemia klien buruk untuk
menambah jumlah darah dalam tubuh.

e. PK Perdarahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (…x24 jam), perawat
meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria
hasil:
 Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (10-11 gr %)
 Klien tidak mengalami episode perdarahan
 Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (RR = 12-20 x/menit, nadi = 60-
100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).
Intervensi:
a. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi
Rasional: dengan mengetahui adanya perdarahan maka perawat dapat
memberikan intervensi lebih dini sehingga perdarahan yang berlebihan dapat
dicegah dan tidak terjadi komplikasi.
b. Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan
Rasional: untuk mengetahui komponen-komponen darah yang mengalami
kelainan, sehingga dapat diketahui penyebab terjadinya perdarahan.
c. Lindungi pasien terhadap cidera dan terjatuh
Rasional: cidera atau terjatuh dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
d. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain
jika diperlukan
Rasional: kesiapan pasien baik secara fisik dan psikologis dapat membantu
memperlancar jalannya terapi.
f. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder
leukopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan .... x 24 jam infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
- Tidak ada kemerahan
- Tidak terjadi hipertermia
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada pembengkakan
- Suhu dalam batas normal (36,5o – 37oC)
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
- Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)
- RR dalam batas normal (12-20 x/mnt
- WBC dalam batas normal (4,6 – 10,2 k/ul)
- Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi
- Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi
- Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi
- Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan

Intervensi
Infection control:
a. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
dengan sabun antimikroba
Rasional: mencegah infeksi nosokomial dan melindungi tenaga kesehatan dari
risiko tertular infeksi dari klien.
b. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
Rasional: mencegah terjadinya infeksi lanjutan.
c. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di
tangan.
d. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.
e. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga
penangan lebih efisien.
Infection protection:
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Rasional: Membantu dalam memberikan intervensi secara cepat dan tepat jika
infeksi terjadi
b. Monitor hitung granulosit, WBC,
Rasional: Dapat sebagai indikator ada tidaknya infeksi

4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa 1
 Tanda-tanda vital stabil
 Membran mukosa berwarna merah muda
 Pengisian kapiler refil <2-3 detik
 Tidak ada sianosis

Diagnosa 2
a. Status nutrisi:
- Masukan nutrisi adekuat
- Masukan makanan dalam batas normal
b. Status nutrisi : masukan nutrisi:
- Masukan kalori dalam batas normal
- Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat,
serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium
c. Status nutrisi : hitung biokimia
Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl)
d. Nausea and vomiting severity (keparahan mual muntah)
- Klien mengatakan tidak ada mual
- Klien mengatakan tidak muntah
- Tidak ada peningkatan sekresi
e. Appetite (nafsu makan)
Menunjukkan peningkatan nafsu makan, dengan kriteria hasil :
- Keinginan klien untuk makan meningkat
- Intake makanan adekuat (porsi makan yang disediakan habis)

Diagnosa 3
a. Toleransi Aktivitas
- Saturasi oksigen dalam rentang normal (>90%)
- Tidak terjadi perubahan dalam warna kulit
b. Fatigue Level
- Tidak terjadi penurunan motivasi beraktivitas
- Tidak mengalami sakit kepala saat beraktivitas

c. Self Care Status

- Klien mampu mandi, berpakaian, makan dan toileting secara mandiri

d. Vital Sign dalam Batas Normal

- Suhu tubuh 36,5-37,5o C
- Respirasi rate 16-20 x per menit
 - Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 60-100 x per menit

Diagnosa 4
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-
37,5°C, RR: 16-20 x/menit).
- Konjungtiva berwarna merah muda.
- Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL).
- Mukosa bibir berwarna merah muda.
- Klien tidak mengalami lemas dan lesu.

Diagnosa 5
- Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (10-11 gr %)
- Klien tidak mengalami episode perdarahan
- Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (RR = 12-20 x/menit, nadi = 60-
100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).

Diagnosa 5
- Tidak ada kemerahan
- Tidak terjadi hipertermia
- Tidak ada nyeri
- Tidak ada pembengkakan
- Suhu dalam batas normal (36,5o – 37oC
- Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)
- Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)
- RR dalam batas normal (12-20 x/mnt)
- WBC dalam batas normal (4,6 – 10,2 k/ul)
- Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi
- Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi
- Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab
- Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck,G. N & Doctherman, J. M. (2008). Nursing Intervensions Classification (NIC),

Fifth Edition. St. Louis : Mosby – Year Book
Corwin, E. J,. (2009). Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta: EGC

Herdman, T. H. (2011). Diagnosa Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2012 – 2014

(NANDA). Jakarta : EGC ( terjemahan Sumarwati, dkk, 2011)

Kowalak, J. P, Welsh, W. & Mayer, B. (2012). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Moorhead S. & Johnson, M. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition.
St. Louis : Mosby Year – Book

Paramita. (2011). Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : PT. Indeks

Price, S.A & Wilson, L. M. (2013). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – proses Penyakit.
Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC