Pengkajian Kegawatdaruratan (primer Survey)

Ruangan : Unit luka Bakar

Tanggal : senin 16 Agustus 2019
Jam : 09.00 Wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 890707
Nama : An. “Z”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/ Umur : 26-11-2014 / 4 Tahun 8 bulan 17 hari
Alamat : Masolo
Rujukan dari :
Diagnosa : Cambustio
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “M”
Transportasi waktu datang : mobil
Alasan masuk : anak terkena air panas

I. Pengkajian Secondery/ Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Tanda dan gejala
Anak masuk ke IGD karena terkana air panas, anak merasa nyeri dan
nampak luka bakar di bagian dada sebelah kiri, perut, paha kiri kanan depan
belakang, gluteus serta perineum
b. Alergi
Anak tidak memiliki riwayat alergi
c. Pengobatan
Untuk saat ini anak menjalani perawatan luka bakar di unit luka bakar
d. Riwayat penyakit
Keluaraga anak mengatakan anak terkana air panas, ketika anak sedang
bersama keluarga dimana anak duduk di sebuah ember yang berisi air panas
kemudian anak tersebut terkena air panas sehingga mengakibatkan luka di
bagian dada, perut, paha kiri kanan, perineum dan gluteus. Keluaraga anak
 mengatakan sudah hampir 2 bulan anak di rawat di unit luka bakar guna
untuk perawatan luka (luka bakar) keluarga anak mengatakan anaknya biasa
mengalami nyeri ketika melakukan bebepa aktivitas (mandi atau aktivitas
yang berlebihan skala nyeri menggunakan (FLACC) nyeri ringan (skala 3),
nyeri nya seperti tertusuk tusuk di bagian luka bakar anak, nyeri hilang
timbul. Keluarga anak juga mengatakan biasa menanagis ketika mengalami
nyeri, Anak nampak menangis ketika mengalami nyeri, anak nampak
menunjukan perilaku distraksi dan kadang sesekali anak menunjukan sikap
melindungi area nyeri.
e. Makanan yang di konsumsi terakhir, sebelum sakit
Keluarga anak mengatakan, anaknya mengonsumsi makanan seperti
biasanya (nasi, ikan dll)
f. Kejadian sebelum sakit/injury
Keluaraga anak mengatakan Sebelum mengalami luka bakar anak sempat
mau mnegikuti ayah nya pergi berkebun, cuman ayahnya tidak mengizinkan
untuk ikut bersamanya. Sehingga anak bersama keluarganya yang lain dan
sehingga anak mengalami cidera dimana mengalami luka akibat air panas
sehingga anak di bawa ke rumah sakit untuk melakukan perawatan luka.
2. Tanda Tanda Vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 130 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 28 x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
3. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala
Kulit kepala : kulit kepala p asien nampak bersih
Mata : tidak anemis dan ikteris
Hidung : tidak teraba massa di bagian hidung pasien
Wajah : wajah pasien menunjukan ekspersi gelisah dan
tampak kusam
b. Leher : terdapat massa seperti kelereng besar di bagian kiri
dan sudah agak menjalar kesebelah kanan
c. Dada /thoraks
Paru paru : tidak ada kelainan paru paru
Inspeksi : terdapat luka terkena air panas (luka bakar)
Palpasi : tidak ada kelainan ketika dilakukan palpasi
Perkusi : tidak ada kelainan ketika di lakukan perkusi
Auskultasi : tidak ada kelainan ketika di lakukan auskultasi
d. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan ketika dilakukan observasi
Palpasi : tidak ada kelainan ketika dilakukan palpasi
Perkusi : tidak ada kelainan ketika di lakukan perkusi
Auskultasi : tidak ada kelainan ketika di lakukan auskultasi
e. Abdomen
Inspeksi : terdapat luka terkena air panas (luka bakar)
Palpasi : tidak ada kelainan ketika dilakukan palpasi
Perkusi : tidak ada kelainan ketika di lakukan perkusi
Auskultasi : tidak ada kelainan ketika di lakukan auskultasi
f. Pelvis
Inspeksi : tidak ada kelainan ketika dilakukan observasi
Palpasi : tidak ada kelainan ketika dilakukan palpasi
g. Perineum dan rectum : terdapat luka terkena air panas (luka bakar)
h. Genitalia : terdapat luka terkena air panas (luka bakar)
i. Ekstremitas
Status sirkulasi : status sirkulasi pasien dalam keadaan normal
Keadaan injury : cidera / injury (luka bakar) di bagian ekstremitas
bagian atas
j. Neorologis
Fungsi sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi motorik : tidak ada kelainan
4. Hasil Laboratorium
NMR : 890707
Nama Pasien : An. Z
Diagnosa : Middemal burn injury (48%)
Tanggal Hasil : 28 – 07 – 2019 18:01:56
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS strip 73 140-200 mg/dl

5. Hasil Pemeriksaa Diaknostik

NRM : 890707
Nama : An. Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Unit Pengantar : Unit luka bakar
Tanggal Hasil : 04 – 09 – 2019 / 09:45:10

Hasil pemeriksaan : kultur dan sensitivitas

Bahan :
Biakan Aerob Gram
A : pseudomonas aeruginosa A. Basil gram negatif
B :- B:-
jumlah bakteri/ mi Unrine:
NAMA A B
No
ANTIBIOTIK MIC interpretasi MIC interpretasi
1 Ampicillin - - - -
2 Amoxillin –
- - - -
clavulanic acid
3 Piperacillin –
>=128 R - -
tozabactam
4 Cefoxitin - - - -
5 Cefotaxime 2 R - -
6 Ceftazidime <=1 S - -
7 Ceftriaxone - - - -
8 Cefoperazone –
<=8 S - -
zulbactam
9 Doripenem <=0.12 S - -
10 Imipenem 2 S - -
11 Meropenem 1 S - -
12 Amikacin 4 S - -
13 Gentamicin 2 S - -
14 Tobramicin 2 S - -
15 Levofloxacin 2 I - -
16 Doxycycline - - - -
17 Polymyxin B 1 S - -

Keterangan :
S = Sensitif (peka) R = Resisten I = intermedite
MIC = Minimum inhibitory concentration (M100)
6. Pengobatan
Terapi
Ceftriaxone
Kaen 3B
Metronidazole
Zinck
Lansoprazol
ibuprofen
7. Analisa data
No Data Masalah Keperawatan
1 Ds: Kerusakan integritas kulit
a. Keluaraga pasien mengatakan anak berhubungan dengan luka
terkena air panas satu ember bakar (air panas)
Do:
a. Nampak terjadinya kerusakan
integritas kulit pada anak
b. Nampak luka bakar di bagian dada,
perut, paha kiri kanan, perineum dan
gluteus
Luas lula bakar anak 48% 2 bulan
yang lalu sekarang 13% Nampak
luas luka bakar pasien
Dada : 4,5%, Perineum : 1%
ekstremitas kanan 4% (paha,
bokong) ekstremitas kiri : 3,5 (paha,
bokong)
Ds: Nyeri akut berhubungan
a. Keluaraga anak mengatakan anak dengan cidera fisik berupa
mengalami nyeri di daerah luka luka bakar (air panas)
bakar
b. Keluarga anak juga mengatakan
biasa menanagis ketika mengalami
nyeri
Do:
a. Pengkajian
P: melakukan beberpa aktivitas
(mandi atau aktivitas berlebihan)
Q: tertusuk tusuk
 R: daerah luka bakar
S: 3 ringan (FLACC)
T: hilang timbul
c. Anak kadang menagis ketika
mengalami nyeri
d. anak nampak menunjukan perilaku
distraksi
e. kadang sesekali anak menunjukan
sikap melindungi area nyeri
3. Faktor risiko Risiko infeksi
a. Prosedur invasif akibat luka bakar
yang di alami anak
b. Terdapat luka bakar (air panas)

8. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuaan Intervensi
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka
kulit berhubungan tindakan keperawatan 3660
dengan luka bakar (air selama 4x8 jam, a. Angkat (buka)
panas) diharpakan Pasien balutan perekat
akan menunjukkan b. Pantau
Status integritas karateristik luka
jaringan kulit c. Bilas luka
membaik dengan dengan cairan
kriteria hasil : (aqua maupun
a. Sensasi tidak cairan NACL)
terganggu d. Lakukan
b. Elastisitas tidak perawatan luka
terganggu pada kulit
c. Integritas kulit e. Oleskan salep
 tidak terganggu yang sesuai
d. Peigmentasi dengan
abnormal tidak ada kebutuhan
keriteria luka
f. Dokumentasi
karateristik luka
2 Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan Manjemen nyeri
dengan cidera fisik tindakan keperawatan (1400)
berupa luka bakar (air selama 4x8 jam a. Lakukan
panas) dengan kriteria hasil: pengkajian nyeri
Kontrol nyeri secara secara
a. Secara konsisten komprehensif ke
pasien dapat pasien
mencegah agar b. Ajarkan pasien
nyeri berkurang teknik relaksasi
b. Pasien melaporkan nafas dalam
nyeri terkontrol (untuk
mengurangi
nyeri pasien
c. Pantau nyeri
pasien
d. Pastikan
perawatan
analgetik ke
pasien
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
berhubungan dengan tindakan keperawatan (6540)
penyakit pasien (luka selama 4x8 jam, a. Monitor TTV
bakar) diharapkan tidak ada Pasien
tanda tanda infeksi b. Kolaborasi
dengan kriteria hasil : pemberian terapi
a. Tidak ada tanda antibiotik sesuai
tanda infeksi prosedur
b. TTV pasien dalam c. Laporkan jika
batas normal suhu pasien
meningkat