FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI Cendekia dan Berakhlakul Karimah

UNIVERSITAS ISLAM NAHDLATUL ULAMA

(UNISNU) JEPARA
Jl. Taman Siswa Pekeng Tahunan Jepara 59427 Telp./Fax. (0291) 595477
http:/saintek.unisnu.ac.id email : faksaintek@unisnu.ac.id
Program Studi :
Desain Produk Teknik Industri Teknik Informatika Desain Komunikasi Visual
Teknik Sipil Teknik Elektro Budidaya Perairan Sistem Informasi

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

A. 1. N a m a (Samakan penulisannya dengan : ……………………………………………………

Ijazah/STTB SLTA ).
2. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………
3. Program Studi : ................................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
(Sesuai Ijazah SMU)
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
6. Status Perkawinan : ……………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
8. No. Telp/HP : ……………………………………….
9. Agama : ……………………………………………………
10. Nama Orang Tua : ……………………………………………………
11. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………

B. 1. Tahun Masuk Fakultas Sains dan Teknologi : ……………………………………………………

2. Ujian Bulan
Ujian Periode Ke
3. Kelompok Pilihan Khusus (Skripsi)
4. Judul Skripsi
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
5. Dosen Pembimbing
: ……………………………………………………
: ................................................................................
: ……………………………………………………
:
: 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………

C. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. 3 (tiga) eksemplar skripsi softcover warna merah seperti bendera Fakultas SAINTEK yang SUDAH
DISETUJUI / DITANDA TANGANI oleh Dosen Pembimbing I dan II, serta Ketua Program Studi masing-
masing.
2. 1 (satu) lembar kwitansi pembayaran Ujian Skripsi.
3. Hasil cek plagiasi
4. Isi semua formulir – diketik komputer rangkap 1 lembar (tidak ditulis tangan).
5. Menyerahkan daftar nilai (transkrip) asli 1 lembar.
6. Foto copy sertifikat seminar yang diselenggarakan program studi masing-masing
7. Foto copy ijazah / STTB – SLTA / SMU = 2 (dua) lembar.
8. Foto copy KK & KTP = 2 (dua) lembar.
9. Surat Keterangan bebas Administrasi Kepala Bagian masing-masing.
10. Persyaratan nomor 2 s/d 8 masukan dalam stopmap warna hijau, semua berkas dimasukan tasmap warna
merah pada stopmap tersebut ditulis BERKAS UJIAN SKRIPSI, NAMA, NIM dan PROGRAM STUDI

Jepara, ………………………………
Mahasiswa,

……………………………….
NIM : ……………………

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI Cendekia dan Berakhlakul Karimah
UNIVERSITAS ISLAM NAHDLATUL ULAMA
(UNISNU) JEPARA
Jl. Taman Siswa Pekeng Tahunan Jepara 59427 Telp./Fax. (0291) 595477
http:/saintek.unisnu.ac.id email : faksaintek@unisnu.ac.id
Program Studi :
Desain Produk Teknik Industri Teknik Informatika Desain Komunikasi Visual
Teknik Sipil Teknik Elektro Budidaya Perairan Sistem Informasi