REKAPITULASI K

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
b) dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
a)
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
b)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
c
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana 2 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
 3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang
warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
8) dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan
9) asuhan keperawatan
cara melakukan
Tindakan pendampingan
keperawatan menjelang
yang berkaitan ajal rekreasi
dengan (dying care)
dengan
10)
cara memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) 0 0 0
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara
menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
 2 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1
Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

2
Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait

BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH

1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0 0
6 Perawatan luka 0 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0 0
10

SUB TIM Penilai Angka Kredit

REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ngka Kredit
AMPIL

: JAWA TENGAH
KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

GGAL
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Pegawai Yang di Nilai

 REKAPITULASI KEGIATA

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan d
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
bersih dan sehat

b Melakukan upaya preventif, pada:

1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
risiko cedera

b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)
 2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
c dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elek0 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(Memasang warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
8) komunikasi dengan menggunakan
Tindakan keperawatan komunikasi
yang berkaitan dengan ibadah
terapeutik
dengan dalam
cara pemberian
melakukan asuhan
pendampingankeperawatan
menjelang ajal
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
(dying care)
10) dengan cara memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
1) sampai meninggal 0 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
2) berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 0 0 0 0
pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara
menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
 a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
1 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
a
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karyayang di berupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan
tinjauan
2 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang
a di publikasikan
Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
tulis/karya
3 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya diberupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan
tinjauan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
Menyampaikan prasaran
yang disebarluaskan berupa
melalui tinjauan,
media massa gagasan dan atau
6 tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
Menerjemahkan
pelayanan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
keperawatan
1 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
Menerjemahkan
berwenang /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
2 bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat
Pembuatan buku dalam penerbitan
pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis
D
di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
 a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian
terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0 0 0
6 Perawatan luka 0 0 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0 0 0
10

SUB TIM Penilai Angka Kredit

ITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 : JAWA TENGAH
: SEMARANG
ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

JUMLAH KET
22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Pegawai Yang di Nilai

 REKAPITULASI

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan mempero
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang

D Pembuatan buku penerbitan

dimuat dalam pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
10
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
AMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI K

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memper
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karyayang di akui
ilmiah olehtinjauan
berupa LIPI atau ulasan ilmiah
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
tulis/karya
3 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya di berupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan ilmiah
tinjauan
4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam
Pembuatan penerbitan
buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
###
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
RAMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan mempero
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan
Tindakan keperawatan yangmenjelang
berkaitanajal (dying
dengan care) dengan cara
rekreasi
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
###
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
AMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI K

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan mempero
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan
Tindakan keperawatan yangmenjelang
berkaitanajal (dying
dengan care) dengan cara
rekreasi
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1)Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam karya
Membuat bentuk majalah
tulis yang
/karya di akui
ilmiah olehtinjauan
berupa LIPI atau ulasan ilmiah
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam
Pembuatan penerbitan
buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
10
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
RAMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperol
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan
Tindakan keperawatan yangmenjelang
berkaitanajal (dying
dengan care) dengan cara
rekreasi
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
10
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
AMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan mempero
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
b) sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang warming
blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan
Tindakan keperawatan yangmenjelang
berkaitanajal (dying
dengan care) dengan cara
rekreasi
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karyayang di akui
ilmiah olehtinjauan
berupa LIPI atau ulasan ilmiah
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah di
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam
Pembuatan penerbitan
buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
10
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
AMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI K

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memper
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
a) fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
b) (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang
warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara
10)memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
tindakan keperawatan 0 0
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis yang
/karya di akui
ilmiah olehtinjauan
berupa LIPI atau ulasan ilmiah
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
tulis/karya
3 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya di akui
ilmiah oleh
berupa LIPI
tinjauan atau ulasan ilmiah
4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat buku
Pembuatan dalampedoman
penerbitan
/ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di bidang
D
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
 b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
###
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ilai Angka Kredit
RAMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI KEG

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
b) dan sehat
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera

b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)

2) Kelompok
 a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
c rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektroli 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien

b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang
warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
8) dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam
Tindakan
pemberiankeperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan
asuhan keperawatan
9) Tindakan keperawatan
cara melakukan yang berkaitan
pendampingan dengan
menjelang ajal rekreasi
(dying care)
10) dengan cara memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) meninggal 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
2) dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 0 0 0
pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara
menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
 c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
1 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karyayang di akui
ilmiah oleh
berupa LIPI
tinjauan atau ulasan
2 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
tulis/karya
3 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya di berupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan
tinjauan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
2 bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
 c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0 0
6 Perawatan luka 0 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0 0
10

SUB TIM Penilai Angka Kredit

REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ngka Kredit
MPIL

: JAWA TENGAH
KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

GGAL
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Pegawai Yang di Nilai

 REKAPITULASI KE

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN
N
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
O 1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
dan sehat

b Melakukan upaya preventif, pada:

1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera

b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
 Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
c rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien

b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang
warming
Tindakan blanket) yang berkaitan dengan komunikasi
keperawatan
8) dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan
asuhan keperawatan
9) cara melakukan pendampingan menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan
10)cara memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) meninggal 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan 0 0 0
tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara
menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
 A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayananpengkajian,
keperawatan
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
1 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karya yang di akui
ilmiah olehtinjauan
berupa LIPI atau ulasan ilmiah
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
tulis/karya
3 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya di akui
ilmiah oleh
berupa LIPI
tinjauan atau ulasan ilmiah
4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
 a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0 0
6 Perawatan luka 0 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0 0
###
SUB TIM Penilai Angka Kredit
REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ngka Kredit
MPIL

: JAWA TENGAH
KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

GGAL
JUMLAH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pegawai Yang di Nilai
 REKAPITULASI K

NAMA
NIP
PANGKAT / GOL.RUANG
JABATAN

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah /gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan mempe
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan

sehat
b)
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera

a)
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

b)
2) Kelompok
 a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
c pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (Memasang
warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan
8) menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara
keperawatan
9) melakukan pendampingan menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara
10) memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
d Melakukan perawatn paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) meninggal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
2) kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan 0 0
tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun
rencana kegiatan individu perawat 0 0
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksakanan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
 c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah
tulis /karyayang di berupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan ilmiah
tinjauan
2 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalamkarya
Membuat bentuk makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
tulis/karya
3 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalamkarya
Membuat bentuk majalah yang
tulis/karya diberupa
ilmiah akui oleh LIPI atau ulasan ilmiah
tinjauan
4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau tulisan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan /menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman /ketentuan pelaksanaan /ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar /pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas /moderator /narasumber
 c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai ;
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a Ketua /Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan /tanda jasa satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Diploma III (D III)
b Sarjana (S 1)
c Magister (S 2)
d Doktor (S 3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /kementrian terkait
BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS /DI BAWAH
1 Memberikan oksigenasi komplek 0 0
2 Memberikan nutrisi perenteral 0 0
3 Melakukan bladder training 0 0
4 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
5 Manajemen Nyeri 0 0
6 Perawatan luka 0 0
7 Melatih mobilisasi 0 0
8 Melakukan dokumentasi pengkajian 0 0
9 Melakukan dokumentasi pada tahap tindakan 0 0
10

SUB TIM Penilai Angka Kredit

REKAPITULASI KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
PERIODE:

PROPINSI
KAB / KOTA
UNIT ORGANISASI

JUMLAH KEGIATAN HARIAN / TANGGAL

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ilai Angka Kredit

RAMPIL

PROPINSI : JAWA TENGAH

KAB / KOTA : SEMARANG
UNIT ORGANISASI : RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

/ TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Pegawai Yang di Nilai