Kuesioner Penelitian

A. Karakteristik Responden

Nama :

Jeneis Kelamain :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

B. Pengetahuan
Berikan tanda ceklis (√)
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Apakah batuk berdahak terkadang
bercampur darah merupakan penyakit
Tuberkulosis (TBC)?
2. Apakah penyakit Tuberkulosis (TBC)
disebabkan oleh bakteri/kuman?

3. Apakah batuk berdahak selama 3 minggu,

nyeri dada dan sesak nafas merupakan
gejala atau tanda terkena penyakit
tuberkulosis (TBC)?

5. Apakah penyakit tuberkulosis (TBC) bisa

menular lewat udara?

6. Apakah penyakit Tuberkulosis Paru bisa

tertular jika tidur sekamar dengan
penderita/pasien Tuberkulosis (TBC)?
 7. Apakah imunisasi BCG dapat mencegah
terjadinya penyakit tuberkulosis (TBC)?

8. Apakah penyakit Tuberkulosisi(TBC) dapat

di sembuhkan dengan berobat secara rutin
minimal 6 bulan?

9. Apakah minum obat Tuberkulosis (TBC)

perlu didampingi oleh kerabat/kader/yang
lainnya?

10. Apakah Obat Anti Tuberkulosis (OAT) bisa

di dapatkan secara gratis di puskesmas?

C. Perilaku Merokok

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda merokok?
2. Apakah anda merokok setiap hari?
3. Apakah anda hisap lebih dari 10 batang
rokok perhari?
5. Apakah anda merokok sudah lebih dari 5
tahun?

6. Apakah ada anggota rumah tangga anda

yang merokok?

7. Apakah di tempat kerja/sekolah anda sering

menghirup udara/asap rokok?

8. Apakah anda merokok di dalam ruangan?

D. Riwayat Kontak
Berikan tanda ceklis (√)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu pernah memiliki anggota
keluarga yang menderita penyakit
Tuberkulosis Paru?

E. Kebiasaan Membuka Jendela Setiap Hari

Berikan tanda ceklis (√)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah jendela rumah bapak/ibu selalu
dibuka pada siang hari?