SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oritvika Pamilih

Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 14 November 1994

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Jl. Protokol No.2A Rt.02 Rw.03 Desa Kalisabuk Kec.Kesugihan

Kab.Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa setelah diterima sebagai tenaga magang di UPTD
Puskesmas Kesugihan II :

1. Saya tidak akan menuntut status kepegawaian/kepangkatan sebagai tenaga wiyata

bhakti, honorer, CPNS dan PNS
2. Saya tidak menuntut Honor/Upah/Gaji
3. Saya sanggup mengikuti aturan-aturan yang berlaku di UPTD Puskesmas/Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kesadaran
pribadi tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun atau dari siapapun dan saya siap
menerima tindakan yang diambil apabila mengingkari pernyataan ini.

Kesugihan, Juni 2019

Yang membuat pernyataan

Oritvika pamilih, Amd.Kep