PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

NOMOR : 440/ /431.201.7.1.16/2016

TENTANG
SEDASI
DI UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

Penanganan Gawat Darurat dan tindakan
pembedahan minor di perlukan tindakan sedasi dan
anastesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas;
b. bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan
pasien maka selama pelaksanaan sedasi dan anastesi
lokal perlu dilakukan monitoring terhadap status
fisiologi pasien;
c. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan
pasien maka tintakan sedasi, anastesi lokal dan
monitoringnya harus dilakukana oleh petugas yang
berkompeten;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b
dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Asembagus tentang Sedasi di Puskesmas
Asembagus;

Mengingat : 1. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

2. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
3. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ASEMBAGUS TENTANG SEDASI DI PUSKESMAS
ASEMBAGUS.

KESATU : Menentukan jenis – jenis sedasi yang dapat dilakukan

di puskesmas Asembagus sebagaimana tercantum
dalam lampiran I merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Menentukan proses monitoring status fisiolagi
terhadap pasien yang dilakukan tindakan sedasi dan
anastesi lokal sebagaimana tercantum dalam
lampiran II yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Tindakan sedasi, anastesi lokal dan monitoringnya

sebagaimana di maksud dalam diktum kesatu dan
kedua di lakukan oleh doktr, perawat dan bidan
yang memiliki kompetensi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapannya, maka akan diadakan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada Tanggal : 23 Mei 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Penata
Yth : TK.I
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo; 200501 1 010
NIP.19740202
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.
 Lampiran I : Surat Keputusa Kepala
UPTDPuskesmas Asembagus
Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016
Tanggal : 23 Mei 2016

JENIS – JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

1. Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di Puskesmas Asembagus.
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
c. Cara pemberiannya melalui injeksi intra muskular di daerah yang
akan di oprasi.

2. Sedasi Per Rectal:

a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam (Stesolid)
c. Dosis pemberian 2,5 mg

3. Sedasi Per Oral :

a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Diazepam Dosis 2 mg
dengan dosis :
Anak-anak > 6 bulan: 1-2,5 mg 3-4 kali sehari.
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat
yang digunakan adalah Diazepam 5 mg dengan dosis :
Dewasa: 2-10 mg 2-4 kali sehari atau 15-30 mg bentuk lepas lambat
sekali sehari.

4. Sedasi Per Injeksi :

a. IM/IV : Anak >5tahun : 1 mg tiap 2-5 menit, maksimal 10 mg
Ndapat diulang 2-4 jam
b. IM/IV : Anak 1 bulan-5 tahun : 0,2 – 0,5 mg tiap 2-5 menit sampai
Kmaksimal 5 mg dapat diulang 2-4 jam
c. IV : Dewasa 5-10 mg, dapat diulang tiap 10-15 menit maksimal
L30 mg. sediaan 5 mg/ml dalam ampul 2 ml.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.19740202 200501 1 010
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Asembagus
Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016
Tanggal :

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS ASEMBAGUS

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus
melakukan monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien,
2. Kesadaran pasien,
3. Tanda vital pasien yang meliputi:
a. Tekanan darah;
b. Nadi;
c. Respiratory rate;
d. Suhu;
4. Expresi wajah dari pasien.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

drg. S U G I Y O N O
Penata TK.I
NIP.19740202 200501 1 010