No, Akredltasl : YM,0110/111/3135/09

RS. PELABUHAN CIREBON

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Sisingamangara1a No. 45 Telp. (0231) 205657 Pes 2'10

PEIV]ERIKSAAN YANG DIMINTA HARAP DISILANG (X)

Nama Pasien Dokt6r
Alamat Tanggal

Tgl. Lahir/ Umur Lk. / Pr. : No, Reg

Diagnosa / KetErangan Klinik

DARAH
lIEMATOLOGI I
o Rutin EI Nilai2 Absolut E Rumpel Leede E RetraksiBekuan tr Coomb' Test direUindek
tr Hemoglobin E Thrombosit E Retikulosit E Rotraksiosmotik tr HbF
tr Eritrosit E Gb. Apus Darah TePi E Wkt. Perdarahan D Golongan Darah tr Hb Elektroforesis
tr Lekosit D Gb. Apus Sumsum Tulang E Wkt. Pembekuan E Faktor Rhesus tr Sel LE
tr LED E Eosinofil E Wkt. Prothrombin (PT) E Serum lron (Fe) tr Pyruvatkinase
tr Hitung Jenis E Sel LE E Wkt. Prothrombln Parsial o TrBc tr Thrombotes Owren
Hematokrit E Fibrinogen E Wkt. Rekalsifikasi tr G6PD D Limfosit Plasma Biru

E t\.4icrofilaria

MIKROBIOLOGI
E Kultur Empedu E Kultur D Tes Resistensi
SEROLOGI
tr WIDAL trA STO tr TPHA E Seramoeba E Cytomegalovirus
ERA E]V DRL E Tes LE E Toxoplasmosis E Herpes Simplex Virus
tr CRP ER PR E Tes Mononucleosis D Rubella E Dengue Blood
D TUBEX TF trD B NS1
IMUNOLOGI
tr HBsAg E Anti HBc-lgm tr CEA n lgE total - Komplemen c4
E Anti-HBs E Anti HAV-lgm tr ANA, AMA, SMA E Transferin E (r1Anti-tripsin
B HBeAg E Anti HCV tr lsG E Ceruloplasmin E ct l Acid - glycoprotein
E Anti - HBe E Anti HCV lgm tr lsM fl Haptoqlobin E p 2 - Makroglobulin
E Anti - HBc tr AFP tr E Komplemen C3
KIMIA
HORMON
tr 13 trF 74 tr FSH E Testosteron E C Peptida
D T4 DF 14t tr LH E Estradiol EI Gastrin
tr TSHS trr 3 - Uptake tr Prolaktin * E lnsulin* E '17 - Ketosteroid
E Progesteron tr
FAAL GINJAL FAALJANTUNG *
FA-AL HATI
E Protein eleKroforesis tr SGOT tr
g
LAP E
tr
Urea-N/Ureum* tr SGOT
tr CK . NAC
n Protein total tr SGPT
EI
GLDH
tr
Kreatinin
Klirens Ureum tr CK-MB
E Albumin / Globulin D Gamma - GT As. empedu N
tr o
El Bilirubin total E Fosfatase alkali E As. empedu 2j PP Klirens Kreatinin
tr
LDH
- HBDH
CI,
tr Bilirubin Dir / lndir E Cholinesterase
ELEKTROLIT ELEKTROLIT LAIN . LAIN
KARBOHIDRAT LEMAK *
E Glukosa puasa E Kholesterol totalr n Natrium E Bikarbonat E Asam urat

E Glukosa 2 jam PP E Trigliseridar o Kalium E Magnesium E Fosfatase asam

trl HDL - Kholesterol 'i D Khlorida E Ammonia El Fosfatase asam Prostatik
E Glukosa sewaktu
E Copper (PAP)
f]GTT E LDL - Kholesterol tr Kalsium
E Amilase
E Glukosa kurva harian E Lipid total n Foslor anorganik
E Lipase
0 HbA'l c E Beta - LipoProtein
0 Fruktosamin E FosfoliPid

URINE
tr Ureum / Urea N'
E Rutin E Urobilinogen tr Prot Bence Jones
tr Kreatinin *i
E Warna E Bilirubin tr Glukosa kwanti*
N B.J E Sedimen tr Natrium * tr Kultua
E tr Kalium *r tr Tes resistensi
trpH Keton
tr Kalsium ra tr Tes kehamilan
O Protein E Darah
E Glukosa El Protein kwanti (Esbach)ri tr Panorganik
SPUNTUII'APUSTE GGOROK TRANSUDA I EKSUDAT
FAECES SEKRET
E Rutin oGo tr BTA O Jumlah sel
E Pencemaran E Candida Albicans tr Gram El Hituno Jenis
E Benzidine E Trichomonas tr Jamur E Test Rivalta

E Amtrba E Difteri tr Kultur E Protein total

E Kultur E Kultur D Tes Resistensi E Preparat Gram
E Pre rat BTA

Lnuon - cEREBRo - sPlNALls

E Pandy trH itung Jenis E Natrium El Anal sa Sperma E Pemeriksaan Pre oP

0 Nonne trP rotein total E Klorida E Anal sa batu ginial

E Jumlah Sel trG lukosa O VDRL tr EKG

* Puasa E Tanda Tangan Dokter

t* Urin 24 jam