FORM SUPERVISI

RSUD dr. CHABSULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

Nama : …………………………………………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………………………………………..

Waktu : Pukul ………………………………Sampai Pukul ………..…………………..

CP/PPK : …………………………………………………………………………………..

Identitas pasien : …………………………………………………………………………………..

No. RM : …………………………………………………………………………………..

No Uraian Sesuai Tidak Keterangan

Sesuai
1 Pelaksaan SPO*
2 Diagnosis kerja
3 Rencana Tind. (Penunjang)
4 Diagnosis pasti
5 Intervensi
*SPO dilampirkan

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Saran : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
Elemen Kompetensi : 1. MENETAPKAN DAN MEMPERTAHANKAN LINGKUNGAN ASESMEN
Komponen Asesmen Penilaian Bukti-bukti
APAKAH ANDA DAPAT
Mandiri K BK Pendukung
1.1. Menginterpretasikan kebijakan dan
prosedur sistem asesmen dan
persyaratan organisasi/hukum/etika
untuk melaksanakan asesmen
dikonfirmasikan dengan orang yang
relevan ?
1.2. Memperoleh dan menginterpretasikan
tolok ukur (benchmark) yang relevan
untuk asesmen dan alat asesmen yang
dipilih untuk mengkonfirmasikan bukti
Kriteria yang akan dikumpulkan dan bagaimana
Unjuk Kerja bukti tersebut akan dikumpulkan ?
1.3. Menjelaskan, membahas dan
mengklarifikasi rincian mengenai
rencana asesmen dan proses asesmen
dengan kandidat termasuk kesempatan
untuk asesmen, penyesuaian yang wajar,
asesmen ulang dan appeal ?
1.4. Merundingkan dan menyepakati usulan
perubahan terhadap proses asesmen
dengan kandidat, bila relevan ?