Anda di halaman 1dari 3

QUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK TINGGI TERHADAP KESUBURAN


PADA WANITA PELATIH SENAM AEROBIK”

Data Responden
1. Nama : _______________________________________

2. Alamat : _______________________________________

3. Umur : _______________________________________

4. Tempat/Tanggal lahir : _______________________________________


5. Status : Menikah / Belum menikah
6. Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/D3/S1/lainnya : _________________

Senam Aerobik
1. Apakah anda rutin melatih senam aerobik?
Ya / Tidak

2. Berapa intensitas melatih anda dalam satu minggu?


A. < 5 kali B. ≥ 5 kali

3. Sudah berapa lama anda menjadi instruktur senam aerobik?


…………... bulan ….......... tahun.

Gizi & Nutrisi


1. Berapa kali intensitas makan anda dalam satu hari?
A. <2 kali B. ≥2 kali

2. Apakah anda mengkonsumsi makanan empat sehat lima sempurna setiap


harinya?
Ya / Tidak
Riwayat Menstruasi
1. Berapa panjang siklus menstruasi anda?
a. <28 hari
b. 28 hari-35hari
c. >35 hari

2. Berapa hari anda biasa mengalami menstruasi?


a. <5 hari

b. 5-9 hari

c. <9 hari

3. Pada umur berapa anda pertama kali mengalami menstruasi?


……………… tahun.

4. Apakah anda mengalami nyeri pada saat menstruasi?


Ya / Tidak

Riwayat Kehamilan
1. Apakah anda pernah hamil?
Ya / Tidak

2. Apakah selama anda hamil anda tetap melakukan latihan secara teratur
seperti biasanya?
Ya / Tidak

3. Apakah kehamilan mengganggu aktivitas anda selama melatih senam


aerobik?
Ya / Tidak

4. Apakah anda pernah mengalami aborsi/perdarahan pada saat hamil?


Ya / Tidak
Jika Ya, alasan ……………………………………………………………………………………..

5. Apakah anda pernah melakukan persalinan?


Ya / Tidak

6. Apakah persalinan anda lancar?


Ya / Tidak
Jika Tidak, alasan …………………………………………………………………………………

Riwayat Penggunaan Alat Konstrasepsi


1. Status penggunaan alat konstrasepsi :
a. Tidak menggunakan
b. Pernah menggunakan
Jika anda pernah menggunakan alat kontrasepsi, lanjutkan ke no 2 dan
seterusnnya.

2. Jenis apa yang anda gunakan?


a. Suntik

b. Pil KB

c. Spiral

d. Lainnya :.........................

3. Berapa lamakah anda menggunakannya?


................ bulan .................. tahun.

4. Apakah mengganggu aktivitas anda selama melatih senam aerobik?


Ya / Tidak

5. Sudah berapa lamakah anda tidak menggunakan alat kontrasepsi?


.................. bulan ................. tahun.