Anda di halaman 1dari 14

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1 Pengkajian Keperawatan


Bedasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Kamis, 08 Agustus 2019,
Pukul 09.40 WIB didapatkan data sebagai berikut:
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Tanjung Sangalang
No. MR : 28.64.XX
Diagnosa Medis : Sepsis+Anemia+Gastropati DM+Gangran Pedis
Dextra Sinistra+Hipotermia+Obs Hipotensi
Triase : Kuning
2.1.2 Keluhan Utama :
Klien mengatakan” nyeri pada uluh hatinya, seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 6 (sedang), nyeri terasa terus menerus
2.1.3 Diagnosa Medis : Sepsis+Anemia+Gastropati DM+Gangran Pedis Dextra
Sinistra+Hipotermia+Obs Hipotensi
2.1.4 Data Primer
1. Airway: Pada jalan napas tidak terdapat sputum, batuk (-), tidak ada
sumbatan jalan nafas/benda asing.
2. Breathing: RR: 22x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas
teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot bantu
nafas.
3. Circulation: TD: 110/50 mmHg, Nadi: 102x/menit, S: 36,6oC, SpO2:
96-97%.
4. Disability: Keadaan umum Pasien tampak lemas, GCS: E(4), V(5),
M(6) = 15 kesadaran Compos Menthis. Respon pupil +/+, reflek
cahaya +/+, pupil isokor, uji kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah
5/5.
5. Exposure: klien tampak meringis dan merintih kesakitan, terdapat
gangran pada kaki kiri dan kanan dengan kedalaman 1 cm, Tidak ada
oedem, hematom, ataupun asites pada pasien,

2.1.5 Data Sekunder


1) Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, terpasang nasal
kanul 4 lpm, bentuk dada simetris. irama nafas teratur, tidak ada suara
nafas tambahan, tipe pernafasan dada dan perut.
2. B2 (Blood)
Konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, suara jantung normal S1
S2 tunggal, tidak terdapat oedem pada ekstermitas atas atau bawah,
vena jugularis tidak meningkat. Pasien tampak meringis.
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau seperti bau kopi dan
minyak angin
b. Optikus : pasien dapat membuka mata dengan rangsangan suara
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke
kanan
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan kebawah
e. Trigeminus : pasien dapat menutup mata
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
j. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
k. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
4. B4 (Bladder)
BAK lancar, warna kuning jernih.
5. B5 (Bowel)
Membran mukosa kering, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada
hemoroid pada pasien, bising usus normal 13 x/m.
6. B6 (Bone)

Kekuatan otot :
Ekstermitas atas kanan (5) Ekstermitas atas kiri (5)
Ekstermitas bawah kanan (5) Ekstermitas bawah kiri (5)
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis
- Pasien terdengar merintih kesakitan
- Terdapat luka gangran pada kaki kanan dan kiri dengan kedalaman 1
cm
- Luka tampak berwarna hitam
- Terdapat jaringan mati pada luka
- Luka berbau tidak enak
- Luka terdapat push
2.1.6 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 08 Agustus klien yang bernama Ny.M dirujuk dari
Puskesmas Bukit Rawi dan tiba di IGD RS dr.Doris Sylvanus
Palangka Raya pukul 09.40 WIB. Di Puskemas Bukit Rawi klien
mendapatkan pemeriksaan penunjang yaitu cek GDA dengan Hasil
400 mg/dl dan mendapatkan Terapi Metrimin 3xI, Cefad 2xI, PCT 2xI,
kemudian sesampainya di IGD RS dr.Doris Sylvanus Palangka Raya
dengan keluhan nyeri uluh hati kemudian mendapatkan pemeriksaan
TTV dengan hasil: TD:100/50, N:102, RR:22, S:36,6, SpO2:97% dan
mendapatkan pemeriksaan EKG.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pernah masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama yaitu
nyeri uluh hati tetapi tidak dirawat inap dikarenakan klien tidak
memiliki BPJS dan keluarga menyatakan tidak mau klien d rawat inap
karena kekurangan biaya pengobatan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Jantung,
Hipertensi, dan Penyakit Menular lainnya
2.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan EKG dan Radiologi
Tanggal pemeriksaan Pemeriksaan
08 Agustus 2019 1. Rontgen Thorax

Hasil Pemeriksaan EKG 08/08/2019:


2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 08 Agustus 2019
No Parameter Hasil Nilai Normal
1. Natrium (Na) 123 135-148 mmol/L
2. Kalium (K) 4,5 3,5-5,3 mmol/L
3. Calsium (Ca) 1,14 0,98-1,2 mmol/L
4. Glukosa – Sewaktu 249 mg/dl < 200
5. Creatinin 0,82 mg/dl 0,7 – 1,5
7. WBC 38.30 x10^3/uL 4.00-10.00
8. RBC 2.84 x10^3/uL 3.50-5.50
9. HGB 7,4 g/dL 11.0-16.0
10 PLT 831x10^3/uL 150-400

3. Penatalaksanaan Medis
Terapi Tanggal 29 Juli 2019
Terapi Dosis Golongan Obat Indikasi
O2 nasal kanul 4 lpm - Membantu pernapasan
Inf. Nacl 0.9% 16 Tpm Obat Bebas Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit
Inj.Omeprazole 40 mg Penghambat Adalah obat yang mampu menurunkan
IV pompa proton kadar asam yang diproduksi di dalam
lambung.
Inj.Ceftriaxone 2x1 gr Antibiotik Mengobati dan mencegah infeksi Bakteri
IV Sefalosporin

Inj.Novorapid 3x4 iu Preparat Insulin Memenuhi kebutuhan pasokan insulin pada


SC penderita Diabetes
Inj.Antrain 3x1 Anlgetik, Anti nyeri yang kuat dan juga anti demam
Ampul Antispasmodik,
dan antipiretik
Inf.Metronidazole 500 mg Antimikroba Mencegah dan mengobati berbagai macam
infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.

Palangka Raya, 08 Agustus 2019


Mahasiswa Ners

Yokie Wikeswara Y.idal


ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Diabetes Melitus Nyeri Akut
Klien mengatakan” nyeri pada
uluh hati, nyeri dirasakan seperti Kerusakan Saraf Otot
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan Lambung
terusmenerus, dengan sekala
nyeri 6 (Sedang) Nyeri
DO:
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Klien tampak merintih
kesakitan
- Nyeri tekan pada uluh hati
- Klien tampak lemah
- TD: 100/50 mmHg, Nadi:
102x/menit, S: 36,6oC, RR:
22x/menit, SpO2: 97%
DS: Kerusakan sel beta Terjadinya
Keluarga mengatakan” Pankreas penyebaran infeksi
terdapat luka pada kaki kira dan (Sepsis)
kaki kanan klien. Hiperglikemia
DO:
- Terdapat luka gangran pada Diuresis Osmotik
kaki kanan dan kaki kiri
- Kedalaman luka 1 cm Ulkus
- Terdapat jaringan mati
- Luka tampak berwarna hitam (Sepsis)
- Terdapat push pada luka
- Luka berbau tidak enak
- WBC: 38.30 x10^3/uL
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d Kerusakan Saraf Otot lambung ditandai dengan Klien
mengatakan” nyeri pada uluh hati, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan terusmenerus, dengan sekala nyeri 6 (Sedang), Ekspresi
wajah tampak meringis, Klien tampak merintih kesakitan, Nyeri tekan
pada uluh hati, Klien tampak lemah, TD: 100/50 mmHg, Nadi:
102x/menit, S: 36,6oC, RR: 22x/menit, SpO2: 97%
2. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (Sepsis) b.d Ulkus yang tidak
terkontrol ditandai dengan Keluarga mengatakan” terdapat luka pada kaki
kira dan kaki kanan klien, Terdapat luka gangran pada kaki kanan dan kaki
kiri, Kedalaman luka 1 cm, Terdapat jaringan mati, Luka tampak berwarna
hitam, Terdapat push pada luka, Luka berbau tidak enak, WBC: 38.30
x10^3/uL.
2.4 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


1.Nyeri akut b/d Kerusakan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV klien 1. Keadaan umum dan TTV
Saraf Otot lambung ditandai tindakan keperawatan 2. Observasi skala nyeri klien merupakan awal untuk
dengan Klien mengatakan” selama 1x7 jam 3. Lakukan manajemen nyeri dengan menentukan intervensi
nyeri pada uluh hati, nyeri diharapkan nyeri pasien mengajarkan klien teknik napas dalam, selanjutnya. Pada gagal jantung
dirasakan seperti ditusuk- berkuran dengan kriteia distraksi dada, dll biasanya didapatkan nadi terjadi
tusuk, nyeri dirasakan hasil 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan takikardi.
terusmenerus, dengan sekala 1. Nyeri berkurang dari lainnya dalam pemeriksaan EKG 2. Skala nyeri untuk menentukan
nyeri 6 (Sedang), Ekspresi 1-3 (nyeri ringan) 5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya derajat keparahan klien dan
wajah tampak meringis, Klien 2. Pasien tampak tenang dalam pemberian terapi analgesik. memudahkan perawat untuk
tampak merintih kesakitan, 3. Tanda tanda vital menentukan rencan tindakan
Nyeri tekan pada uluh hati, dalam batas normal selanjutnya.
Klien tampak lemah, TD: 3. Untuk mengurangi nyeri dengan
100/50 mmHg, Nadi: cara melakukan pengalihan
102x/menit, S: 36,6oC, RR: nyeri.
22x/menit, SpO2: 97% 4. Untuk memantau irama jantung.
5. Agar digunakan untuk
mengurangi rasa nyeri.
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Keperawatan Rasional
2. Potensial terjadinya penyebaran Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. Deteksi perkembangan
infeksi (Sepsis) b.d Ulkus yang tindakan keperawatan 2. Pantau hasil laboraturium infeksi memungkinkan
tidak terkontrol ditandai dengan 1x7 jam, diharapkan 3. Berikan pendidikan kesehatan untuk melakukan tindakan
Keluarga mengatakan” terdapat tanda-tanda infeksi tentang diet DM pada klien dan dengan segera dan
luka pada kaki kira dan kaki berkurang dengan keluarga pencegahan terhadap
kanan klien, Terdapat luka kriteria hasil: 4. Rawat luka klien komplikasi selanjutnya.
gangran pada kaki kanan dan kaki 1. Tanda tanda infeksi 5. Berkolaborasi dalam pemberian 2. Agar memudahkan dalam
kiri, Kedalaman luka 1 cm, berkurang obat antibiotic dan analgetik melakukan intervensi
Terdapat jaringan mati, Luka 2. TTV dalam batas selajutnya
tampak berwarna hitam, Terdapat normal 3. Agar klien dan keluarga
push pada luka, Luka berbau tidak 3. WBC menunjukan dapat lebih memahami
enak, WBC: 38.30 x10^3/uL. penurunan ke batas penyakit yang dialami oleh
normal. klien itu sendiri
4. Mencegah terjadinya infeksi
lebih luas
5. Mempercepat proses
penyembuhan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DX Jam Implementasi
1 Nyeri akut b/d Kerusakan Saraf Otot lambung 10:00 WIB 1. Mengobservasi TTV klien
ditandai dengan Klien mengatakan” nyeri 2. Mengobservasi skala nyeri klien
pada uluh hati, nyeri dirasakan seperti 3. Melakukan manajemen nyeri dengan mengajarkan klien teknik
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terusmenerus, napas dalam, distraksi dada, dll
dengan sekala nyeri 6 (Sedang), Ekspresi 4. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemeriksaan
wajah tampak meringis, Klien tampak EKG
merintih kesakitan, Nyeri tekan pada uluh 5. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian terapi
hati, Klien tampak lemah, TD: 100/50 mmHg, analgesik.
Nadi: 102x/menit, S: 36,6oC, RR: 22x/menit,
SpO2: 97% 13.00 WIB
No DX Jam Implemetasi
2. Potensial terjadinya penyebaran infeksi 10.00 WIB 1. Memantau tanda dan gejala infeksi
(Sepsis) b.d Ulkus yang tidak terkontrol 2. Memantau hasil laboraturium
ditandai dengan Keluarga mengatakan” 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diet DM pada klien
terdapat luka pada kaki kira dan kaki kanan dan keluarga
klien, Terdapat luka gangran pada kaki kanan 4. Merawat luka klien
dan kaki kiri, Kedalaman luka 1 cm, Terdapat 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotic dan analgetik
jaringan mati, Luka tampak berwarna hitam, - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Terdapat push pada luka, Luka berbau tidak - Inj. Novorapid 3x4 iu
enak, WBC: 38.30 x10^3/uL. 13.00WIB - Inj. Antrain 3x1 Ampul
- Inf.Metronidazole 500 mg
EVALUASI KEPERAWATAN

No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD


1 Nyeri akut b/d Kerusakan Saraf Otot 13:00 WIB S: klien mengatakan” nyeri berkurang”
lambung ditandai dengan Klien mengatakan” O:
nyeri pada uluh hati, nyeri dirasakan seperti - TTV: TD:100/70, N:75, S:36,1, RR:24, SpO2:99%
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terusmenerus, - Klien tampak cukup tenang
dengan sekala nyeri 6 (Sedang), Ekspresi - Skala nyeri 4 (sedang)
wajah tampak meringis, Klien tampak - Nyeri tekan berkurang
merintih kesakitan, Nyeri tekan pada uluh - Hasil EKG: Sinus Takikardi
hati, Klien tampak lemah, TD: 100/50 P wave enlargement
mmHg, Nadi: 102x/menit, S: 36,6oC, RR: Other wise Normal ECG
22x/menit, SpO2: 97% A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1-5 diruang Bougenville
EVALUASI KEPERAWATAN
No DX Jam Evaluasi (SOAP) TTD
2. Potensial terjadinya penyebaran infeksi 13.00 WIB S: Keluarga klien mengatakan “baru kali ini kaki klien dirawat
(Sepsis) b.d Ulkus yang tidak terkontrol rapi.
ditandai dengan Keluarga mengatakan” O:
terdapat luka pada kaki kira dan kaki kanan - TTV: TD:100/70, N:75, S:36,1, RR:24, SpO2:99%
klien, Terdapat luka gangran pada kaki kanan - Masih tampak kehitaman pada luka
dan kaki kiri, Kedalaman luka 1 cm, Terdapat - Luka tampak tertutup kasa
jaringan mati, Luka tampak berwarna hitam, - Bau tidak enak berkurang
Terdapat push pada luka, Luka berbau tidak - WBC: 38.30 x10^3/uL.
enak, WBC: 38.30 x10^3/uL. A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-5 diruang Bougenville