14.file Bantu Skoring Akreditasi Klinik - Rdows 2018
14.file Bantu Skoring Akreditasi Klinik - Rdows 2018
14.file Bantu Skoring Akreditasi Klinik - Rdows 2018
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pemeliharaan
terjadual terhadap peralatan medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan peralatan misal dental unit,
dan non medis pemeliharaan medis dan non medis peralatan lab, dsb
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
Jumlah 0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
Jumlah 0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak penyelenggaraan
untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan pelayanan yang
dampak tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana proses simulasi
pendaftaran. SOP identifikasi terhadap proses pendaftaran proses
pasien pendaftaran, yang pendaftaran,
memperhatikan perhatikan
keselamatan pasien: proses
terutama pada identifikasi
proses identifikasi pasien, dan
pasien, dan proses
keamanan pada pengambilan
waktu proses rekam medis
pendaftaran agar tidak
terjadi
kesalahan
Jumlah 0 identitas
Jumlah 0
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
asuhan telaah rekam medis memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dtindakan dan
dalam pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
secara tepat waktu komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
tentang informasi medis rekam medis petugas kesahatan
kajian kepada tertutup dan telaah yang lain
petugas/unit rekam medis
terkait terbuka
Jumlah 0
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Klinik tentang pada kasus yang petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP ditangani antar penanganan pasien
penangan kasus profesi yang memerlukan
yang pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan baru, kasus DHF, dsb
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifikat
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti oleh , kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis pada telaah rekam
dicapai medis baik tertutup
maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi sda
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya rujukan dalam informasi (perhatikan
rujukan harus dilakukan memuat informasi rekam medis isi
apa saja yang apakah meliputi informasi)
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan
Jumlah 0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
penanganan
berisiko tinggi.
pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Jumlah 0
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien adanya penjelasan rencana pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan simulasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pelaksanaan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika edukasi
tidak bisa membaca dalam perhatikan metoda pasien mempunyai pasien
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala (surveior
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa, dapat
dikan pada pasien pendengaran, memberikan
penglihatan, dsb) skenario
kasus)
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan
risiko nutrisi
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut
sarana kesehatan yang lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa
pasien pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Jumlah 0
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis yang petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi informasisebagai untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan mana diminta rujukan dan
pada EP 2 sudah bagaimana informasi
yang diinginkan
diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
Jumlah 0
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
prosedur rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu Klinik yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
Jumlah 0
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana klinis
dan keselamatan penerapannya
pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 1220 0.00%
4 0 1510 0.00%
5 0 1720 0.00%
6 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik 0.00%
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2