SURAT IZIN ORANG TUA/ SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Kardie Fizaroh

Tempat/Tgl.Lahir : Cupa, 10 November 1990

NIK : 1301031011900007

Alamat : Pasar Kambang RT 00 RW 00 Ujung Padang

Pesisir Selatan

No Tlp : 082178731354

Memberikan Izin untuk bekerja keluar negeri Kepada Anak/Suami/Istri/ ….. Kepada :

Nama : Andriyani

Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 23 Maret 1992

NIK : 3217116303920012

Alamat : Desa Karang Tanjung Kecamatan Cililin RT 02 RW 04

Kampung Manapa

No Tlp : 081273860670

Yang akan ditempatkan melalui PPTKIS Tujuan Singapur Sebagai ………………

Dengan masa Kontrak Kerja Selama ………………Tahun.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui

Kepala Desa / Lurah

Yang Menyatakan Yang Memberi Izin

Haris

Andriyani Kardie Fizaroh