LEMBAR PENGESAHAN

KEJUARAAN DAERAH TAPAK SUCI 2018

PIALA BERGILIR KETUA PDM LAMONGAN
“Dalam memperingati Milad Muhammadiyah Ke- 106”

Lamongan, 30 Oktober 2018

I. Latar Belakang
Tapak Suci merupakan salah satu wadah yang tepat untuk meraih prestasi di bidang
olahraga. Prestasi juga sangat penting bagi pribadi atlet dan nama besar Tapak Suci
demi perkembangan dan kejayaanya. Prestasi pula sangat penting bagi instansi-instansi
yang berhubungan dengan Tapak Suci terutama instansi-instansi pendidikan. Karena
dengan prestasi nama instansi atau lembaga dapat terangkat tentunya melalui atlet
Tapak Suci yg dinaungi instansi tersebut.
Berbicara tentang prestasi, setiap tahun pastinya diadakan event-event pertandingan
yag bermacam-macam kategori maupun levelnya mulai dari daerah hingga Internasional.
Demi mencapai prestasi yang maksimal maka pembinaan sangatlah penting untuk
dilaksanakan demi perkembangan Tapak Suci. Bahkan dalam event ASIAN GAMES
2018 Tapak Suci turut serta menyumbangkan Medali Juara untuk Indonesia.
Tapak Suci erat kaitanya dengan organisasi Muhammadiyah, yakni organisasi tempat
bernaungnya Tapak Suci. Bukan hal yang asing dalam benak masyarakat bahwa Tapak
Suci adalah Muhammadiyah Itu pun dapat kita sadari dari kepanjangan namanya yaitu
Tapak Suci Putera Muhammadiyah dan merupakan salah satu ortonom dalam
Organisasi Muhammadiyah. Menginjak usia Muhammadiyah yang ke 106 menurut
perhitungan Masehi, pastinya Tapak Suci akan turut serta dalam memeriahkan kegiatan
peringatan Milad Muhammadiyah. Dalam hal ini pengurus Tapak Suci Pimda 026
Lamongan akan mengadakan kegiatan pertandingan daerah Lamongan dengan judul
“ KEJUARAAN DAERAH TAPAK SUCI 2018 ”

II. Tujuan
Tujuan dari kegiatan ini adalah :
1. Memperingati Milad Muhammadiyah ke 106
2. Sebagai tolak ukur kemampuan atlet Tapak Suci Pimda 026 Lamongan
3. Sebagai program tahunan Tapak Suci Pimda 026 Lamongan
4. Silaturahim antar cabang Tapak Suci Se-Lamongan

III. Tema Kegiatan

“ Kobarkan semangat Ukhuah Islamiyah melalui prestasi ”
IV. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
Gedung Mayangkara, 20 – 23 Desember 2018

V. Pendaftaran
Pendaftaran dibuka mulai tanggal 08 November 2018 – 08 Desember 2018
1. Biaya Pendaftaran
Sumbangan Wajib Kontingen : Rp. 100.000
Sumbangan Wajib Peserta
SD/MI : Rp. 50.000/Peserta
SMP/Mts : Rp. 60.000/Peserta
SMA/MA/SMK : Rp. 70.000/Peserta
Pembayaran biaya pendaftaran secara langsung atau melalui rekening.
Bank : BRI
No. Rekening : 6301-01-011362-53-0
Atas Nama : MAHMUDATUN NI’MAH
No HP/W.A : 085704079104 (kirim bukti pembayaran melalui whatsapp)
2. Berkas Pendaftaran
Di kirim secara langsung pada jam kerja 07.00 – 16.00. Serahkan berkas pendaftaran
dan bukti pembayaran ke Cabang yang telah ditentukan berikut :
1. Cabang Laren : Abdul Ghofur (085771082310)
2. Cabang Al Mizan : Ahsanul Arham (085781810176)
3. Cabang Mantup : Rahmat Arianto (082233445606)
Dengan syarat, berkas dimasukan ke dalam :
 Map Snail Biru untuk Usia Dini A/SD/MI kelas 1 - 2
 Map Snail Biru untuk Usia Dini B/SD/MI kelas 3 - 4
 Map Snail Merah untuk Usia Dini C/SD/MI kelas 5 - 6
 Map Snail Kuning untuk Pra Remaja/SMP/MTS
 Map Snail Hijau untuk Remaja/SMA/MA/SMK
Ket : Berkas akan langsung di verifikasi keabsahanya.
: Pendaftaran akan ditutup apabila peserta telah mencapai 700 peserta.
: Pelunasan biaya pendaftaran terakhir tgl 8 Desember 2018. Dianggap undur
diri apabila melebihi batas waktu yang ditentukan.
VI. Daftar Ulang dan Pertemuan Tehnik
1. Daftar ulang
Dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 jam 07.00 s/d 13.00 WIB di Gedung
PDM Lamongan. Dalam sesi ini peserta masih bisa untuk berpindah kelas.
1. Pengambilan Kwitansi
2. Pengecekan dan perubahan kelas/atlet.
3. Pengambilan Id Card
2. Pertemuan Tehnik
Dilaksanakan pada tanggal 15 Desember 2018 jam 15.00 s/d 19.00 WIB di Gedung
PDM Lamongan. Dalam sesi ini peserta dilarang untuk berpindah kelas maupun
berganti nama peserta.

VII. Persyaratan Peserta

1. Peserta bukan atlet binaan prestasi TAPAK SUCI PIMDA 026 Lamongan 2018
2. Peserta adalah pesilat Tapak Suci yang terdaftar di Pimda 026 Tapak Suci Lamongan
3. Peserta adalah atlet rekomendasi dari cabang/Sekolah/unit Tapak Suci Pimda 026
Lamongan.
4. Setiap cabang/sekolah/unit hanya boleh mendaftarkan satu atlet di kelas tandingnya.
Namun atlet boleh mendaftar lebih dari satu kelas tanding.
5. Usia Dini A : usia 6 - 8 th, Usia Dini B : 8 – 10 th , Usia Dini C : 10 – 12 th,
Pra Remaja 12 – 15 th, Remaja usia 15 – 17 th.
6. Menyerahkan berkas persyaratan sebagai berikut :
a.Surat rekomendasi berstempel dan di tandatangani oleh Ketua
Cabang/Sekolah/Unit.
b. Foto kopi KK, AKTA, KTP (bagi yang punya) 1 lembar dan membawa berkas asli
saat daftar secara langsung sebagai verifikasi.
b. Foto berwarna 3x4, 3 lembar berseragam Tapak Suci (tulis nama & kontingen
dibelakang foto).
c. Surat keterangan sehat dari dokter.
d. Surat ijin orang tua
e. Struk/Bukti Pembayaran
f. Mengisi Form A (Rekapitulasi peserta), B (Biodata atlet), C (Biodata Ofisial)
VIII. Kategori Pertandingan
K
Usia Dini B A
Usia Dini A Usia Dini C Pra Remaja Remaja
(SD/MI kelas 3-4) T
(SD/MI kelas 1-2) (SD/MI kelas 5-6) (SMP/MTS) (SMA/MA/SMK) E
Usia 8–10 Th
Usia 6 – 8 Th Usia 10 – 12 Th Usia 12 – 15 Th Usia diatas 15 – 17 Th G
(Putra/Putri) O
( Putra/Putri ) ( Putra/Putri ) ( Putra/Putri ) ( Putra/Putri )
R
I

A. Dibawah A. Dibawah
A. Dibawah 20 kg A. dibawah 30 kg A. Dibawah 39 kg
20 kg 26 kg

B. 20-22 kg B. 20-22 kg B. 26-28 kg B. 30-33 kg B. 39 - 43 kg

C. 22-24 kg C. 22-24 kg C. 28-30 kg C. 33-36 kg C. 43-47 kg

T
A
D. 24-26 kg D. 24-26 kg D. 30–32 kg D. 36-39 kg D. 47-51 kg N
D
E. 26-28 kg E. 26-28 kg E. 32-34 kg E. 39-42 kg E. 51-55 kg I
N
F. 28-30 kg F. 28-30 kg F. 34-36 kg F. 42-45 kg F. 55-59 kg G

Bebas. 30 – 36
G. 36-38 kg G. 45-48 kg G. 59-63 kg
kg

Bebas. 38 - 43 kg Bebas. 48-53 kg Bebas. 63 – 68 kg

Tunggal tangan
Tunggal IPSI Tangan kosong Tunggal IPSI
kosong - bersenjata
S
Ganda bersenjata- GANDA tangan E
GANDA Tangan Kosong
bersenjata kosong - bersenjata N
I
Regu Jurus REGU Jurus
Merpati Harimau

Nb: Untuk kategori Tunggal dan Ganda Usia Dini hanya boleh mengirim 1/Sepasang
atlet tiap kelasnya. Dan peserta harus berusia 8 – 12 Tahun.
IX. Peraturan Pertandingan
1) Kategori tanding :
a) Menggunakan sistem Tapak Suci dan sistem gugur tunggal
b) Wajib memakai pelindung tubuh yang disediakan panitia ataupun milik pribadi.
c) Penimbangan berat badan dilakukan setiap kali bertanding. Toleransi 5 ons hanya
diberikan pada Usia Dini A, B, dan C
d) Wajib memakai pelindung alat vital yang disediakan kontingen masing-masing.
e) Wajib memakai seragam tapak suci dan berlaku juga bagi official.
f) Offisial hanya boleh mendampingi atlet kategori Usia Dini, maks 2 orang dan salah
seorang harus berjenis kelamin sama dengan atlet.
g) Waktu pertandingan
Usia dini : 2 babak dan 1 babak tambahan dengan setiap babak 1,5 menit kotor.
Pra Remaja : 2 babak dan 1 babak tambahan dengan setiap babak 2 menit kotor.
Remaja : 2 babak dan 1 babak tambahan dengan setiap babak 2 menit bersih.
2) Kategori seni :
a) Apabila pertandingan diikuti 7 peserta atau kurang maka pertandingan dikategorikan
babak final dengan 3 nilai tertinggi adalah pemenangnya.
b) Apabila pertandingan diikuti lebih dari 7 peserta maka pertandingan dilakukan
babak penyisihan dan babak final melalui sistem pool.
c) Wajib menggunakan ikat kepala (udeng) dan kain samping (sembong) bagi kategori
Tunggal dan Ganda. Sedangkan Regu menggunakan sabuk siswa.
d) Waktu penampilan
Usia Dini : Tunggal IPSI Tangan kosong : 1,5 menit
Ganda Tangan Kosong : 2 menit
Usia Dini dipertandingkan secara langsung tanpa
pembagian kategori usia dini B ataupun C.
Pra Remaja : Tunggal Ipsi : 3 menit
Ganda Bersenjata – bersenjata : 3 menit
Regu Merpati : Bebas
Remaja : Tunggal Tangan Kosong – Bersenjata : 3 menit
Ganda Tangan Kosong – Bersenjata : 3 menit
Regu Harimau : Bebas
 e) Kriteria Jurus :
USIA DINI
Tunggal : Menampilkan jurus IPSI tangan kosong.
Ganda : Menampilkan tehnik serang-bela jurus Tapak Suci tangan
kosong mulai dari awal sampai akhir.
PRA REMAJA
Tunggal : Menampilkan jurus IPSI keseluruhan yakni tangan kosong,
golok, toya.
Ganda : Menampilkan tehnik serang-bela jurus Tapak Suci bersenjata-
bersenjata ( minimal 3 buah senjata pilihan).
Regu Merpati : Menampilkan jurus Merpati terdiri dari 3 atlet.
REMAJA
Tunggal : Menampilkan jurus Tapak Suci tangan kosong - bersenjata
( minimal 2 buah senjata pilihan)
Ganda : Menampilkan tehnik serang-bela jurus Tapak Suci tangan
kosong-bersenjata ( minimal 3 buah senjata pilihan)
Regu Harimau : Menampilkan jurus Harimau terdiri dari 3 atlet.
X. Penghargaan
1. Juara Kelas
 Juara 1 mendapatkan Piagam penghargaan & Medali Emas
 Juara 2 mendapatkan Piagam penghargaan & Medali Perak
 Juara 3 mendapatkan Piagam penghargaan & Medali Perunggu
2. Piala Bergilir Kategori (Ud/Pra/Remaja)
Diberikan kepada kontingen yang mendapatkan point terbanyak di masing-masing
kategori. Untuk Kategori Usia dini jumlah poinnya dari Usia Dini A, B dan C.
Penentuan Piala Bergilir atas perolehan :
1. Medali emas : 100 poin
2. Medali perak : 50 poin
3. Medali perunggu : 25 poin
Jika poin sama maka ditentukan dengan peserta yang paling banyak. Jika dalam satu
kelas hanya di ikuti dua atlet atau kurang maka tidak dihitung dalam poin tapi tetap di
pertandingkan.
3. Seluruh peserta mendapatkan Piagam Kejuaraan
XI. Pengajuan Keberatan
1. Rasa tidak puas terhadap hasil pertandingan dapat diajukan dengan mengambil
formulir Pengaduan Masalah Pertandingan yang disediakan di Sekretaris
Pertandingan selambat – lambatnya 10 (sepuluh) menit setelah Keputusan Pemenang
dan harus menyerahkan kembali formulir tersebut kepada Sekretaris Pertandingan
selambat – lambatnya 20 (dua puluh) menit sejak formulir diterima dengan
membayar uang administrasi sebesar Rp. 1.000.000,- ( satu juta rupiah ) kepada
Bendahara Panitia Penyelenggara melalui Sekretaris Pertandingan dan diajukan atas
dasar dan cara yang sesuai dengan nilai – nilai akhlaq dan etika pencak silat.

2. Manejer Tim bersangkutan diwajibkan menyampaikan keberatannya dengan mengisi

formulir yang disediakan Sekretaris Pertandingan selambat – lambatnya 10 (sepuluh)
menit setelah Keputusan Pemenang dan harus menyerahkan kembali formulir
tersebut kepada Sekretaris Pertandingan selambat – lambatnya 20 (dua puluh) menit
sejak formulir diterima. Dalam pengajuan keberatan harus dicantumkan uraian
keberatan dengan jelas.

3. Keputusan atas keberatan tersebut pada tingkat pertama diselesaikan oleh Ketua
Pertandingan setelah mendapatkan penjelasan dari Wasit dan Pembantu Wasit yang
bertugas dan disampaikan Menejer Tim bersangkutan selambat – lambatnya 2 (dua)
jam sejak diterimanya pengajuan keberatan.

4. Bila keputusan tingkat pertama tetap tidak bisa diterima oleh yang bersangkutan
maka yang bersangkutan dapat mengajukan Banding. Banding disampaikan dalam
waktu selambat-lambatnya 20 menit setelah putusan tingkat pertama diserahkan
kepada yang mengajukan keberatan.

5. Pengadil tingkat Banding terdiri atas ketua Dewan Hakim sebagai Ketua dan Anggota
Dewan Hakim serta Ketua Pertandingan sebagai anggota, yang akan meninjau
kembali masalahnya dan mengambil keputusan selambat – lambatnya 3 (tiga) jam
setelah Banding diajukan. Keputusan pada tingkt Banding bersifat final.

6. Pengajuan keberatan hanya dapat diterima bila disampaikan atas dasar dan cara yang
sesuai dengan nilai – nilai akhlaq dan etika pencak silat.
XII Jadwal Kegiatan

NO HARI/TGL/PUKUL KEGIATAN TEMPAT

08 November 2018 s/d  LAREN

1 08 Desember 2018 Pendaftaran  ALMIZAN

Jam 07.00 s/d 16.00 WIB
 MANTUP

Sabtu, 15 Desember 2018 Gedung PDM

2. Daftar Ulang
Pukul: 07.00 – 13.00 wib Lamongan

Sabtu, 15 Desember 2018 Gedung PDM

3 Pertemuan tehnik (TM)
Pukul: 15.00 – 19.00 wib Lamongan

Kamis, 20 Desember 2018

Pukul: 08.00 – 12.00 Pertandingan sesi pagi Mayangkara mantup
4
13.00 – 16.30 Pembukaan Pertandingan
19.00 – 22.00 Pertandingan sesi malam

Jumat, 21 Desember 2018

Pukul: 08.00 – 12.00 Pertandingan sesi pagi Mayangkara mantup
5
13.00 – 16.30 Pertandingan sesi siang
19.00 – 22.00 Pertandingan sesi malam

Sabtu, 22 Desember 2018

Pukul: 08.00 – 12.00 Pertandingan sesi pagi Mayangkara mantup
6.
13.00 – 16.30 Pertandingan sesi siang
19.00 – 22.00 Pertandingan sesi malam

Minggu, 23 Desember 2018

Pertandingan final
7. Pukul: 08.00 – 12.00 Mayangkara mantup
Penyerahan Medali dan
13.00 – 16.30
Penutupan
XIII Susunan Panitia
Penanggung Jawab : Khoirul Muslimin, S.Pd, P.Mdy

Ketua Panitia : Verdiansyah Qomar Romadhon, K. Md

Sekretaris : M. Zaki R, S. Pd, K. Dr

Bendahara : Mahmudatun Nikmah, S. Pd, K.Dr

Kord. Sekretariat M. Zaki (Glagah) - 08563429155

Anggota 1. Abdul Ghofur (Laren)
2. Ahsanul Arham (Almizan)
3. Adi Kriswahono (Mantup)
Kord. Acara Rahmat Arianto (Mantup)
Anggota 1. Aan Rosyadi (Mantup)
Kord. Konsumsi Mila (Mantup)
Anggota 1. Joko Priyono (Pucuk)
2. Feni Illa Rosyida (Glagah)
Kord. Humas Asrufin Ramadhani (Laren)
Anggota 1. Firman Nugroho (Babat)
Kord. Pendanaan Moh. Yusuf (Lamongan)
Kord. Perlengkapan Suhardianto (Mantup) - 085646036269
Anggota 1. Rizal Hardianto (Mantup)
2. Agus Hari (Paciran)
3. Riki Kurniawan (Ngimbang)
Kord. Kesehatan Hedi Soraya (Solokuro)
Anggota 1. M. Ainun Naim (Laren)
2. Alexander (Almizan)
Kord. Keamanan Purwanto (Sukodadi)
Anggota 1. Paryadi (Sambeng)
2. M. Falik (Paciran)
3. Mas Mada (Sugio)
Kord. Dekdok Moh. Willy (Babat)
Anggota 1. Ibadurahman (Babat)
XIV Lain – lain dan Penutup
1. Setiap Cabang Tapak Suci Pimda 026 Lamongan wajib mengirimkan peserta.
2. Hal – hal yang belum diatur, akan diatur dan ditentukan kemudian sesuai
kesepakatan dalam Pertemuan tehnik.
3. Ketentuan tambahan yang telah diputuskan dalam pertemuan tehnik adalah
merupakan ketentuan yang mengikat bagi seluruh kontingen dan peserta.
4. Panitia hanya menyediakan p3k dan transportasi untuk mengantarkan atlet ke
Rumah Sakit yang telah dirujuk oleh dokter pertandingan, segala biaya
ditanggung sepenuhnya oleh masing – masing kontingen.
5. Akomodasi, Transportasi dan konsumsi peserta ditanggung oleh masing –
masing kontingen. Panitia hanya menyediakan tempat penginapan.
6. Sanksi keras akan diberikan kepada setiap kontingen/peserta apabila membuat
keonaran. Keputusan sanksi akan diserahkan kepada para Dewan Pendekar.

Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat. Dengan ridho Allah SWT serta
partisipasi dan dukungan dari semua pihak yang mengikuti “KEJUARAAN DAERAH
TAPAK SUCI 2018 PIMDA 026 LAMONGAN” ini semoga dapat berjalan lancar,
aman, dan bermanfaat sesuai dengan yang diharapkan. Semoga pula acara yang telah
kami rancang ini mampu memberi manfaat bagi Pimda, Cabang dan atlet. Semoga Allah
SWT melimpahkan hidayah dan rahmatnya kepada kita semua, aamiin.
 Surat Pernyataan Ijin Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :......................................................................

Alamat :......................................................................

No. Telp/HP :......................................................................

Memberikan izin untuk mengikuti “Kejuaraan Daerah Tapak Suci 2018 Pimda 026 Lamongan”

kepada putra/putri kami:

Nama :.....................................................................

Kontingen :.....................................................................

Selanjutnya, Apabila putra/putri kami mengalami cedera maka kami tidak akan

menuntut pihak panitia. Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya dan

mohon digunakan sebaik-baiknya. Terima kasih.

Lamongan,......................... 2018

Orang Tua/ Wali

(...........................)
 Surat Rekomendasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..................................................

Ketua Cabang/Sekolah/Unit : ..................................................

Merekomendasikan siswa/atlet

Atas Nama : ...................................................

Kelas Tanding : ..................................................

Untuk mengikuti pertandingan “Kejuaraan Daerah Tapak Suci 2018 Pimda 026 Lamongan”

serta menyatakan bahwa siswa/atlet tersebut benar-benar siswa Tapak Suci Pimda 026

Lamongan. Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benarnya dan mohon digunakan

sebaik-baiknya.

Lamongan,......................... 2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit

(......................................)
 FORM A

Rekapitulasi Peserta Usia Dini A

Kontingen Cabang/Sekolah/Unit : .........................................................

ATLET PUTRA ATLET PUTRI

KELAS TANDING

A. Dibawah 20 kg

B. 20-22 kg

C. 22-24 kg

D. 24-26 kg

E. 26-28 kg

F. 28-30 kg

Lamongan, ........................... 2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit..........................

(...............................................)
 FORM A

Rekapitulasi Peserta
Usia Dini B

Kontingen Cabang/Sekolah/Unit : .........................................................

ATLET PUTRA ATLET PUTRI

KELAS TANDING

A. Dibawah
20 kg

B. 20-22 kg

C. 22-24 kg

D. 24-26 kg

E. 26-28 kg

F. 28-30 kg

Bebas. 30 – 36 kg

Tunggal IPSI Tangan kosong

1. 1.
GANDA Tangan Kosong
2. 2.

Lamongan, ....................................... 2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit.......................

(...............................................)
 FORM A
Usia Dini C
Rekapitulasi Peserta
Kontingen Cabang/Sekolah/Unit : .........................................................

ATLET PUTRA ATLET PUTRI

KELAS TANDING

A. Dibawah
26 kg

B. 26-28 kg

C. 28-30 kg

D. 30–32 kg

E. 32-34 kg

F. 34-36 kg

G. 36-38 kg

Bebas. 38 - 43 kg

Tunggal IPSI Tangan kosong

1. 1.
GANDA Tangan Kosong
2. 2.

Lamongan, ........................... .........................2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit...................................

(...............................................)
 FORM A
Pra Remaja
Rekapitulasi Peserta

Kontingen Cabang/Sekolah/Unit : .........................................................

ATLET PUTRA KELAS TANDING ATLET PUTRI

A. dibawah 30 kg

B. 30-33 kg

C. 33-36 kg

D. 36-39 kg

E. 39-42 kg

F. 42-45 kg

G. 45-48 kg

Bebas. 48-53 kg

Tunggal IPSI
1. 1.
Ganda bersenjata-bersenjata
2. 2.

1. 1.
2. Regu Jurus Merpati 2.
3. 3.

Lamongan, ........................... 2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit..........................

(...............................................)
 FORM A
Remaja
Rekapitulasi Peserta

Kontingen Cabang/Sekolah/Unit : .........................................................

ATLET PUTRA KELAS TANDING ATLET PUTRI

A. Dibawah 39 kg

B. 39 - 43 kg

C. 43-47 kg

D. 47-51 kg

E. 51-55 kg

F. 55-59 kg

G. 59-63 kg

Bebas. 63 – 68 kg

Tunggal tangan kosong -

bersenjata
1. GANDA tangan kosong - 1.
2. bersenjata 2.

1. 1.
2. REGU Jurus Harimau 2.
3. 3.

Lamongan, .................................................... 2018

Ketua Cabang/Sekolah/Unit..................................

(...............................................)
 FORM B

Biodata Pesilat

Nama lengkap :........................................................

TTL :........................................................

Alamat :........................................................

No. Hp :........................................................

Kontingen :........................................................

Berat badan :........................................................

Kelas tanding :........................................................

Lamongan,........... ...........2018
Mandat AKTE KK Hormat saya,

KTP Ijin ortu Surat Sehat

(Akan dicentang panitia bila lengkap)

(..................................)

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

berseragam berseragam berseragam
Tapak suci Tapak suci Tapak suci
 FORM C

Biodata Ofisial

Nama lengkap :........................................................

Jabatan : Manager/Ofisial

Alamat :........................................................

J. Kelamin :........................................................

No. Hp :........................................................

Kontingen :........................................................

Lamongan,................................2018
Hormat saya,

(..................................)

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

berseragam berseragam berseragam
Tapak suci Tapak suci Tapak suci