MANEJO MULTIMODAL DEL

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

Introducción (diciembre 2015)
El cáncer de vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal pronóstico y de diagnóstico tardío.
Es relativamente infrecuente en los Estados Unidos. Tiene una incidencia anual estimada de 1 a 2
pacientes cada 100.000 habitantes y una alta agresividad asociada con cerca de 2500 muertes anuales.
Por el contrario, presenta alta incidencia en países como India, Japón, México, Bolivia y Chile. En este
último país, la mortalidad que ocasiona en ambos sexos es la más alta del mundo y llega a constituir uno de
los problemas más graves de salud pública.
Se han identificado factores de riesgo, como:
 La colelitiasis, presente en el 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar.
 La vesícula de porcelana.
 Los pólipos vesiculares.
 La portación de Salmonella typhi en la vesícula.
Sin embargo, se han logrado pocos avances en la prevención y detección precoz de esta neoplasia.
El diagnóstico se sospecha en la minoría de los casos durante una colecistectomía indicada por litiasis o
colecistitis.
En la mayoría de los casos se establece posterior al examen histopatológico de la vesícula.
Un 35% de los cánceres diagnosticados en las piezas operatorias no son detectables macroscópicamente y
su diferenciación con las distintas formas de expresión de las colecistitis crónicas es de gran dificultad.
En general, se trata de un adenocarcinoma que se caracteriza por una altísima letalidad, su diagnóstico
tardío, y la baja eficacia de la quimioterapia y la radioterapia en su tratamiento.
Se cuenta con diferentes modalidades de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de la vesícula
biliar; sin embargo, es necesaria una consideración inicial para conseguir una integración óptima de las
diferentes especialidades involucradas. Una falla en esta etapa podría comprometer una potencial cura o un
mejor pronóstico de este tipo de tumores.
La variada biología y comportamiento tumoral, y la eficacia de las diferentes modalidades dictaminan
un abordaje específico para cada una de ellas.
Los principios del manejo multimodal pueden considerarse en conjunto con factores biológicos, y afectar
el éxito o el fracaso de cada tipo de terapia posible. Por eso, este abordaje debe estar basado en un
planeamiento cuidadoso.
Si bien el cirujano cumple un rol fundamental en el tratamiento de estos tumores, es importante que,
llegado el momento, tenga el suficiente conocimiento de lo que implica el manejo multidisciplinario del
cáncer.
El tratamiento multimodal es la terapia que combina más de un método de tratamiento, por lo que
también se lo llama terapia combinada. Por lo tanto, el término “manejo multimodal” hace referencia al
equipo multidisciplinario que debe participar activamente en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los pacientes.
A continuación describiremos el rol de cada una de las especialidades involucradas en el manejo de esta
patología.
Debemos tener en cuenta que los pacientes con diagnóstico o sospecha de cáncer de vesícula biliar
deberían ser evaluados por un comité de tumores o comité oncológico, lugar en el que se inicia el abordaje
multidisciplinario de la patología.
Rol del cirujano
Es fundamental destacar que la resección quirúrgica completa es el único tratamiento potencialmente
curativo para el adenocarcinoma primario de la vesícula biliar.
La técnica y la táctica quirúrgica varían de acuerdo con el estadio tumoral.

Tis y T1a
Para los tumores confinados a la mucosa (Tis) o aquellos que llegan hasta la lámina propia (T1a), está
universalmente aceptado que la colecistectomía es una cirugía suficiente para su tratamiento.
El diagnóstico del cáncer de la vesícula biliar es anatomopatológico y rara vez se sospecha en el
prequirúrgico.
Los estudios científicos demostraron una supervivencia del 100% a los 5 años en estos pacientes.

T1b
Son los tumores que invaden la capa muscular de la pared vesicular.
Si bien algunas series apoyan la colecistectomía como única opción, la indicación quirúrgica es la
resección del lecho vesicular hepático más el vaciamiento ganglionar del pedículo hepático.
Esto se debe a que algunas series hallaron enfermedad residual a este nivel en los análisis histológicos
finales.

T2
Son los tumores que invaden el tejido conjuntivo perimuscular.
La indicación es realizar la resección en bloque de los segmentos hepáticos IVb y V, más el vaciamiento
del pedículo.

T3
En este estadio se encuentran los tumores que invaden toda la serosa u órganos adyacentes, como:
 hígado
 duodeno
 estómago
 colon
 páncreas
 epiplón
 vías biliares
En general, son susceptibles de resección radical dependiendo de su:
1. localización
2. tamaño
3. grado de invasión tumoral
A pesar de lograr una resección quirúrgica radical, el pronóstico disminuye sustancialmente y aumentan
los índices de morbilidad posoperatoria.

T4
Son los tumores que invaden la vena porta o la arteria hepática, o aquellos que invaden dos o
más estructuras u órganos extrahepáticos.
Generalmente no son de tratamiento quirúrgico y cuando se realiza la cirugía es sólo con fines paliativos.
En estos casos de tumores avanzados, que muchas veces se acompañan de metástasis a distancia, se
describieron sobrevidas medias (OSM) de entre 2 y 8 meses.

Consideraciones quirúrgicas adicionales

 Si bien no encontramos publicaciones que lo describan, en nuestra experiencia hemos observado que
ciertas variables, como la evolución, el pronóstico, la posibilidad de cirugía con fines curativos y la
posibilidad de cirugía relacionada con el estadio tumoral, varían según la localización del tumor dentro de
la vesícula.
Observamos diferencias si el tumor está:
en el cuello vesicular, próximo o en contacto con el cístico
en el cuerpo o en el fondo hacia el lecho hepático o hacia la cara libre de la vesícula
En los casos de tumores avanzados, el cirujano debe tener la capacidad de aplicar los tratamientos
paliativos pertinentes según cada caso en particular.
Estos tratamientos pueden incluir:
 Drenajes biliares percutáneos.
 Biopsias percutáneas.
 Cirugías intestinales.
 Drenajes endoscópicos.
Laparoscopia diagnóstica
En los estadios avanzados, este procedimiento permite identificar metástasis
peritoneales radiológicamente indetectables y reducir así el trauma quirúrgico.
También permite la toma de muestras de biopsia, acorta la internación y acelera los tiempos de inicio de
la quimioterapia.
Sitios de los trocares laparoscópicos
Si la vesícula fue retirada por vía laparoscópica y la reoperación se realiza para ampliar los márgenes y
efectuar el vaciamiento ganglionar con fines curativos, debe resecarse el sector de pared abdominal por
donde ingresaron los trocares. Esto se debe al riesgo de implantes tumorales por el efecto de aerosol del
neumoperitoneo.
La escisión del sitio del puerto ofrece también información anatomopatológica adicional que ayuda a la
estadificación definitiva.

Rol del radioterapeuta

El cáncer de vesícula biliar tiene un patrón de diseminación locorregional.
Por este motivo, un tratamiento local, como la radioterapia, puede desempeñar un papel importante en
esta enfermedad.
Cuando el tumor sobrepasa los límites de la vesícula biliar o es irresecable, la radioterapia puede
administrarse como tratamiento paliativo.
Actualmente se contempla también que la radioterapia puede mejorar las posibilidades de control local de
la enfermedad tras una cirugía completa en la enfermedad localmente avanzada. Sin embargo, este enfoque
terapéutico todavía está bajo investigación mediante ensayos clínicos.
La terapia radiante debe tenerse en cuenta en los pacientes con una cirugía óptima a fin de mejorar el
control locorregional.
Los avances técnicos más recientes han dado la posibilidad de crear distribuciones de
radiación altamente conformes y de lograr mayor preservación de tejido sano.

Radioterapia adyuvante
Los datos relativos a la función de la radioterapia adyuvante son escasos y casi siempre limitados a
pequeñas series retrospectivas e informes anecdóticos.
Es evidente que los datos clínicos para la terapia radiante tienen características clínicas heterogéneas. Sin
embargo, estos estudios demuestran que el uso de terapia adyuvante no compensaría una inadecuada cirugía.
 Las dosis recomendadas son de 45 Gy/25 fx.

Radioterapia paliativa
Se podría plantear la radioterapia paliativa para el manejo sintomático de la enfermedad localmente
avanzada.
Existen escasos datos acerca de su beneficio.
Sin embargo, podría ayudar a aliviar algunos síntomas, como:
 ictericia
 dolor
 prurito
Según las series publicadas, la radioterapia se tolera bien. Se recomienda utilizar la radioterapia paliativa
en casos seleccionados y basada en la decisión de un comité oncológico multidisciplinario.

Rol del oncólogo

El oncólogo debe participar activamente en el comité multidisciplinario para lograr un correcto
diagnóstico.
También es importante su presencia para alcanzar una primera estadificación que sea la mejor posible y
elegir el tratamiento adecuado en conjunto con el resto de los integrantes.
La quimioterapia puede utilizarse en diferentes situaciones con respecto al cáncer de la vesícula biliar:
Como terapia adyuvante luego de la resección quirúrgica, combinada o no con radioterapia.
Como terapia paliativa para los pacientes con enfermedad no resecable localmente avanzada.
Para los pacientes con enfermedad metastásica.
Como neoadyuvancia sola o combinada con radioterapia.
El papel de la neoadyuvancia no está claramente descrito ni consensuado y el de la quimioterapia
adyuvante no ha sido definitivamente evaluado en ensayos aleatorizados.
La mayoría de los estudios consisten en pequeños grupos heterogéneos de pacientes atendidos en una sola
institución.
Varias series pequeñas de fase II indican resultados superiores en los pacientes que reciben quimioterapia
posoperatoria.
A continuación se detallan las recomendaciones terapéuticas brindadas por instituciones como el National
Comprehensive Cancer Network (NCCN-2015) y el Manual de oncología clínica de Brasil (MOC), de
acuerdo con las posibles presentaciones o situaciones en las que se diagnostica el tumor.

Recomendaciones de National Comprehensive Cancer

Network (ver cuadros)
1. Los fármacos de elección para quimioterapia sola son los esquemas con gemcitabina o fluorpirimidinas
(5 Fu o capecitabina).
2. Se combinan esquemas de gemcitabina más cisplatino.
3. Se realiza radioterapia 54 Gy más quimioterapia con 5 Fu.
4. Adyuvancia (excepto en T1a o T1b): se realiza con gemcitabina o 5 Fu, o combinaciones de
capecitabina/gemcitabina o cisplatino/gemcitabina. Con respecto a la terapia adyuvante con quimioterapia-
radioterapia, existe poca bibliografía para definir un régimen estándar o beneficioso. Su elección dependerá
de las condiciones particulares del oncólogo, del caso, y de las condiciones del paciente y de la institución.
Cuando nos referimos a los pacientes que quedan en control y seguimiento significa que serán evaluados
cada 3 meses mediante imágenes y laboratorio durante un mínimo de 2 años.
 Estas recomendaciones tienen una categoría con un nivel de evidencia 2-A.

Recomendaciones del Manual de oncología clínica de Brasil

Estas recomendaciones están basadas en diferentes publicaciones y en lo presentado en ASCO (American
Society of Clinical Oncology) y sus sugerencias se detallan a continuación.
T1NXM0
 Realizar una colecistectomía simple en los pacientes con sospecha de estadio T1a.
 Ante el compromiso del conducto cístico o colédoco, resecar con reconstrucción del árbol biliar.
 En estadio T1b, se sugiere colecistectomía radical con vaciamiento ganglionar.
 No estaría indicado el tratamiento adyuvante.
T2-4N0-1M0
 Colecistectomía radical, segmentectomía IV y V, y vaciamiento ganglionar con propósito R0.
 Considerar tratamiento adyuvante con 5 Fu y radioterapia externa de 54 Gy para el lecho tumoral
y el pedículo hepático.
 Finalizado el 5 Fu más radioterapia, en ausencia de datos significativos, quimioterapia adyuvante
con cisplatino/gemcitabina o capecitabina/gemcitabina por 6 ciclos.
Ante enfermedad metastásica o irresecable
 Realizar quimioterapia paliativa con gemcitabina 1000 mg/m infundidos por vía intravenosa en 30
2

minutos y cisplatino 25 mg/m día 1-8 cada 21 días.

2

 En los pacientes que no pueden recibir cisplatino, considerar el esquema Gemox (gemcitabina
1000 mg/m más oxaliplatino 100 mg/m ) cada 2 semanas.
2 2

 Se aceptan otras opciones basadas en esquemas con gemcitabina y/o fluoropirimidinas.

Rol del anatomopatólogo

1. El rol del patólogo es tan importante como el del resto de los miembros del equipo
multidisciplinario.
2. Es recomendable que el patólogo concurra al comité de tumores para conocer los antecedentes
clínicos de los pacientes y para aportar datos significativos sobre los estudios realizados.
De su correcto diagnóstico depende una correcta estadificación y, por ende, la correcta toma de
decisiones por parte del comité con respecto a las estrategias y conductas terapéuticas.
1. Su informe debe ser lo más detallado y descriptivo posible. Todos los datos aportados por él
contribuyen a la estadificación.
2. En muchos centros del país, al igual que en el nuestro, el informe anatomopatológico se basa en un
protocolo preestablecido por el Colegio Americano de Patología.

Rol del radiólogo

El diagnóstico por imágenes cumple una función fundamental en el diagnóstico y la estadificación de los
pacientes con carcinoma vesicular, especialmente en aquellos que presentan enfermedad avanzada.
Es recomendable que el radiólogo participe activamente en las reuniones de comité de tumores para
mejorar y optimizar la toma de decisiones.
La evaluación radiológica incluye el estudio del tumor primario, y la evaluación de la extensión tumoral
y de la afección de estructuras orgánicas vecinas, así como el compromiso metastásico regional y a
distancia.
La forma más comúnde presentación es una masa que reemplaza casi toda la vesícula biliar.
En estos casos los estudios de diagnóstico por imágenes revelan una gran masa que rellena o reemplaza la
luz vesicular,de contornos mal definidos, irregulares y a menudo asociada a áreas de necrosis intratumoral.
Esto puede verse con mayor claridad tras la administración de contraste intravenoso.
 En ocasiones, prácticamente no queda evidencia de la vesícula biliar. Sólo se reconoce en la topografía
vesicular la presencia de formaciones litiásicas.
El segundo patrón más frecuente de presentación consiste en un engrosamiento parietal focal o difuso.
Este se caracteriza por un aumento del espesor parietal (generalmente mayor de 1 cm de diámetro),
asimétrico, y constituye el patrón imagenológico de mayor complejidad diagnóstica, ya que plantea el
diagnóstico diferencial con múltiples afecciones inflamatorias agudas y crónicas que afectan la vesícula
biliar.
Por último, un 25% de los carcinomas se presentan como masas polipoideas intraluminales.
En general, estas lesiones son bien definidas y diferenciadas y suelen estar confinadas a la mucosa. Por
eso tienen un mejor pronóstico en comparación con los patrones anteriores.
Estas lesiones polipoideas suelen presentarse como imágenes focales, bien definidas, en general mayores
de 1 cm, habitualmente redondeadas-ovales con una amplia base de implantación.
Con respecto a la evaluación de la extensión tumoral, los métodos de diagnóstico por imágenes que
resultan determinantes en la estadificación de la enfermedad son:
Tomografía computarizada.
Resonancia magnética.
Tomografía computarizada por emisión de positrones (PET) en casos específicos.
La diseminación directa es la forma más frecuente de diseminación del carcinoma vesicular y en general
compromete el parénquima hepático (65%).
Esto se encuentra facilitado por la delgada pared de la vesícula biliar que carece de lámina propia
sustancial y presenta una sola capa muscular final.
Además, el tejido conjuntivo perimuscular de la vesícula biliar se continúa con el tejido conjuntivo
interlobular del hígado, por lo que el tumor se disemina a lo largo de los tractos portales dentro de este
último.
Con menor frecuencia, esta afección directa compromete el colon (15%), el duodeno (15%) y el páncreas
(6%).
La resonancia magnética tiene una sensibilidad para la detección del compromiso directo del parénquima
hepático por parte del tumor del 95%. Por eso se constituye en el principal método diagnóstico de elección.
El cáncer de la vesícula biliar tiene una alta prevalencia de compromiso ganglionar y más del 50% de los
pacientes presentan los ganglios linfáticos afectados en el momento del diagnóstico.
Estas metástasis linfáticas progresan afectando primero los ganglios linfáticos císticos, para seguir luego
con los:
 pericoledocianos
 hiliares
 periduodenales
 peripancreáticos
 mesentéricos superiores
Estas estaciones ganglionares se consideran regionales o N1.
Si se afectan los ganglios linfáticos de localización portocava, interaortocava y lejanos se los
considera metastásicos o M1.
Los ganglios linfáticos mayores de 10 mm de diámetro, con realce heterogéneo de predominio periférico
luego de la administración de contraste, son altamente sugestivos de compromiso secundario. Esto puede
evidenciarse particularmente mediante la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
La diseminación hematógena del carcinoma vesicular (menos frecuente que el compromiso directo y la
afección linfática) se produce con mayor frecuencia en el parénquima hepático.
 Sin embargo, también puede afectar estructuras orgánicas a distancia, como:
 estómago, duodeno, páncreas, mesenterio, peritoneo
Con menor frecuencia hay compromiso:
 pulmonar, óseo, cardíaco, renal, suprarrenal, cerebral
Según el órgano afectado, estas metástasis pueden identificarse correctamente con los distintos métodos
por imágenes, como:
 ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética
En casos de lesiones focales inespecíficas, la PET puede ser de utilidad para la correcta caracterización de
las lesiones.

Rol del equipo de salud mental

El diagnóstico de cáncer, el proceso de la enfermedad, el pronóstico de incurabilidad y el hecho de morir
son acontecimientos muy difíciles de afrontar; suelen provocar un gran impacto psicológico y un enorme
sufrimiento.
En estas situaciones emerge un intenso flujo de emociones y sentimientos que, por su dificultad en el
manejo, puede dar lugar a una desestructuración emocional.
Esto no sólo puede producirse en el enfermo, sino también en su grupo familiar.
La complejidad de muchas situaciones es la que pone de manifiesto la necesidad del psicólogo en los
equipos de cuidados paliativos.
Las alteraciones emocionales generan sufrimiento y malestar adicionales, tanto en el propio enfermo
como en la familia, y dificultan el control de otros síntomas.
La intervención psicológica incide positivamente en el bienestar, la calidad de vida y el sufrimiento del
enfermo y de la familia.
Estos y otros muchos datos demuestran que el psicólogo tiene un papel específico que desarrollar en un
equipo de cuidados paliativos. Estos van desde la valoración de la situación hasta la intervención precoz, ya
que el tiempo de vida del enfermo es corto, así como la atención en el domicilio del paciente si es necesaria.
Todos estos aspectos deben ser siempre coordinados con los demás miembros del equipo.
Se trata de un trabajo complejo que tiene consecuencias positivas para la unidad familiar, el propio
equipo terapéutico y el sistema sanitario. Estas se manifiestan, entre otras, en:
La disminución del sufrimiento del enfermo y de la familia, que es el objetivo final de los cuidados
paliativos.
La prevención del burnout en los profesionales implicados.
La eficiencia y la eficacia en la atención a la unidad familiar, lo que supone una importante mejora de la
calidad asistencial, una disminución del uso de otros recursos y un ahorro para el sistema sanitario.
No hay duda de que para realizar una atención integral, en un momento de la vida tan transcendental para
el ser humano como la vivencia de su proceso de muerte o la de un ser querido, es imprescindible saber
reconocer y tratar las necesidades y los aspectos psicoemocionales para afrontar la situación de manera
adecuada.

Otros integrantes
Dentro del equipo multimodal, hay siempre integrantes y especialistas que colaboran con su experiencia
en la toma de decisiones de las conductas por seguir o participan de alguna manera en el apoyo al paciente,
complementando el accionar del resto de los integrantes.
La participación activa de estos miembros queda supeditada a la situación o estado clínico del paciente.
Por esta razón, se recurre a ellos en determinados casos de necesidad.
 Entre estos miembros podemos encontrar a:
Nutricionistas
Son quienes evalúan y apoyan nutricionalmente a los pacientes que lo requieren.

Equipo de cuidados paliativos

Si bien fueron nombrados con anterioridad, no se describió su accionar y la importancia de contar con
ellos en instituciones donde se manejan patologías oncológicas.
Son quienes se hacen verdaderamente responsables del manejo del paciente que ya no tiene oportunidad
de alguna terapéutica oncológica. Por lo tanto, sólo le queda recurrir a tratamientos para un “buen
morir”.

Especialistas en dolor
Es fundamental en equipos que tratan patologías oncológicas o de alta complejidad.
Muchas veces forman parte o trabajan de manera integrada con el equipo de cuidados paliativos.

Asistente social
Es un integrante no frecuente en los equipos multidisciplinarios o en los comités oncológicos.
Sin embargo, cumple un rol importantísimo a la hora de analizar la situación económica, social y
cultural del paciente que se evalúa.
Muchos aspectos para considerar dependen del nivel socioeconómico del paciente. Algunos de ellos son:
Las indicaciones terapéuticas.
El nivel de información que se dará al paciente y a su familia.
La adhesión al tratamiento por parte del paciente.
El apoyo y acompañamiento familiar.
En nuestro equipo, el asistente social tiene un rol fundamental también en la búsqueda y convocatoria de
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente y que, por provenir del interior de la provincia o de
provincias vecinas, no son controlados en el posoperatorio y cuya biopsia de la vesícula es positiva. De esta
manera, puede ofrecerse un tratamiento adecuado para estos casos.

Conclusiones
El cáncer de la vesícula biliar es una enfermedad de diagnóstico tardío y de mal pronóstico.
Es importante que no sea tratado por un solo especialista, sino que el paciente tenga un abordaje a partir
de la actuación de un equipo multidisciplinario.
De acuerdo con lo expuesto, podemos concluir que el correcto diagnóstico y estadificación tumoral, la
elección y aplicación de la mejor terapéutica para cada caso y el sostén físico-psicológico de cada paciente
influyen directamente en el pronóstico de la enfermedad. De ahí la importancia del manejo multimodal de
este tipo de patologías graves.
El aporte de cada uno de los integrantes del equipo ayuda a la toma de decisiones y mejora
sustancialmente los resultados a corto y largo plazo.
Es fundamental promover, en las instituciones que no los tienen, la creación de comités o equipos de
trabajo.
También es importante organizar ateneos conjuntos entre los diferentes especialistas.