DAFTAR PERIKSA PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT

a. Identitas Responden
1. Nama :

2. Umur : ………….. Tahun

3. Jenis Kelamin :L / P

4. Masa Kerja : ………….. Tahun……Bulan

b. Daftar Pertanyaan Pemeriksaan

No Daftar Pertanyaan Pemeriksaan Score

Ya Tidak TR
A ORGANISASI DAN ADMINISTRASI
I Manajemen K3
1 Apakah telah terdapat kebijaksanan umum (safety
policy) keselamatan dan kesehatan kerja yang
dikeluarkan oleh pimpinan puncak sacara tertulis?
2 Apakah keterlibatan keselamatan dan kesehatan kerja
sampai ke tingkat pimpinan puncak?
3 Apakah para pimpinan puncak telah mendapatkan
orientasi keselamatan dan kesehatan kerja?
4 Apakah telah terdapat ketentuan umum keselamatan
dan kesehatan kerja (occupational safety and health
rules) yang disusun dan ditetapkan perusahaan yang
bersangkutan?
5 Apakah ada dukungan/fasilitas dari pihak manajemen
di dalam pelaksanaan keselamatan dan kesehatn
kerja?
6 Apakah para petugas keselamatan dan kesehatan kerja
mempunyai sertifikat dalam bidang kesehatan dan
keselamatan kerja?
7 Apakah petugas keselamatan dan kesehatan kerja
menggunakan teknik manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja?
8 Apakah para manajer sudah mendapatkan pendidikan
dan/atau pelatihan mengenai keselamatan dan
kesehatan kerja?
9 Apakah para penyedia lini pertama telah mendapatkan
pendidikan dan latihan tentang dasar-dasar
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja?
10 Apakah petugas keselamatan dan kesehatan kerja
telah memahami peraturan perundang-undangan
dibidang keselamatan dan kesehatan kerja sesuai
 dengan tempat kerjanya?
11 Apakah perusahaan telah ikut serta dalam program
JAMSOSTEK?
12 Apakah program tahunan perusahaan telah mencakup
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja?
13 Apakah para manajer menargetkan peningkatan
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja?
14 Apakah keselamatan dan kesehatan kerja dimasing-
masing bidang pekerjaan secara teratur dikaji ulang
dan dimutakhirkan?
15 Apakah pihak manajemen terlibat aktif dalam
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja?
16 Apakah perusahaan mengunakan teknik-teknik
identifikasi biaya dan rugi (hazard and loss
identification techniques)?
17 Apakah para manajer menerapkan manajemen
risiko(risk management)?
18 Apakah ada prosedur tetap keselamatan dan kesehatan
kerja (standar operating procedur = SOP)?
19 Apakah ada petunjuk-petunjuk teknis untuk
melaksanakan pekerjaan berbahaya?
20 Apakah perusahaan telah mempunyai perizinan
keselamatan dan kesehatan kerja yang diperlukan dari
instansi berwenang?
21 Apakah perusahaan mempunyai Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
22 Apakah para anggota Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja mendapat latihan K3 sesuai
tugas dan fungsinya menurut Undang-undang No. 1
Tahun 1970?
23 Apakah Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja mengadakan rapat rutin dan menghasilkan
rekomendasi kepada pimpinan perusahaan untuk
mengambil langkah-langkah untuk peningkatan
keselamatan dan kesehatan kerja?
24 Apakah manajer dan penyedia membuat jadwal dan
melaksanakan inspeksi keselamatan dan kesehatan
kerja pada tempat-tempat yang berada dalam
tanggung jawabnya yang berkala?
25 Apakah peraturan-peraturan keselamatan dan
kesehatan kerja yang ditetapkan oleh perusahaan
bersangkutan diadakan peninjauan kembali secara
berkala?
26 Dalam hal penerangan dan penyuluhan keselamatan
dan kesehatan kerja, apakah peragaan diadakan secara
teratur dan disesuaikan dengan teme-tema khusus?
II Manajemen Risiko
1 Apakah dilakukan analisis risiko terhadap operasi
Perusahaan?
2 Apakah risiko-risiko tersebut ditentukan seorang ahli
yang bertugas untuk itu?
3 Apakah hasil risiko dilaporkan kepada manajemen
tingkat atas dan ditindaklanjuti?
4 Apakah ada sistem pencatatan untuk keadaan-keadaan
kritis?
5 Untuk menentukan bahaya-bahaya potensial apakah
digunakan “HAZOPS” (hazard operability studies)?
6 Apakah ada petunjuk tertulis pengendalian dan
penanggulangan keadaan darurat?
7 Apakah perusahaan mengasuransikan kebakaran,
peledakan, dan ganti rugi lainnya?
8 Apakah tanda-tanda peringatan dipasang di tempat-
tempat berbahaya?
9 Apakah ada prosedur untuk memasuki ruangan
tertutup (confined space) yang mencakup pengecekan
pendahuluan, ventilasi, alat-alat pelindung diri dan
lain-lain?
10 Apakah dilaksanakan system izin kerja?
11 Apakah nomor-nomor telepon untuk keadaan darurat
dipajang dengan jelas?
III Pendidikan Latihan dan Penerimaan Pegawai
1 Apakah seleksi dan penempatan pegawai disesuaikan
dengan bidang pekerjaan yang diberikan?
2 Apakah ada pemeriksaan kesehatan sebelum
penerimaan?
3 Apakah ada program latihan/orientasi keselamatan
dan kesehatan kerja bagi pegawai baru?
4 Apakah pendidikan dan latihan keselamatan dan
kesehatan kerja disesuaikan dengan analisis jabatan?
5 Apakah pendidikan keselamatan dan kesehatan kerja
bagi pegawai diadakan secara teratur?
6 Apakah diadakan kursus penyegaran keselamatan dan
kesehatan kerja?
7 Apakah pendidikan dan latihan keselamatan dan
kesehatan kerja diberikan oleh para ahli?
8 Apakah para penyelia dilatih cara-cara memberikan
instruksi?
9 Apakah para pekerja dilibatkan dalam regu pemadam
kebakaran?
10 Apakah para operator dan pekerja umumnya
mendapat penanggulangan kebakaran dan keadaan
darurat?
11 Apakah perusahaan mengadakan latihan pendeteksi
dini dan pengendalian bahaya kecelakaan/ kebakaran/
peledakan dan lain-lain?
12 Jika perusahaan mengunakan bahan kimia berbahaya,
apakah para pekerja yang bersangkutan sudah dididik
dan dilatih serta mengetahui cara-cara menanganinya?
13 Apakah dalam penempatan kerja pada bagian
keselamatn dan kesehatan kerja diadakan ujian
kecakapan dan kemampuan?
14 Apakah perusahaan melakukan pendidikan alih
kecakapan bagi pekerja yang ditempatkan pada suatu
pekerjaan atau peralatan yang berbeda?
15 Apakah pada saat pendidikan dan latihan dibantu
dengan sarana secara visual ataupun model
demonstrasi yang sesuai?
16 Apakah dilakukan latihan peran kebakaran dan
keadaan darurat secara berkala dan teratur?
B PELAKSANAAN K3
I Kesehatan Kerja
1 Apakah perusahaan mempunyai program kesehatan
kerja?
2 Apakah terdapat petugas kesehatan kerja yang
berkualifikasi?
3 Apakah diadakan pemeriksaan kesehatan secara
berkala dan khusus sesuai dengan ketentuan?
4 Apakah secara teratur diadakan pemeriksaan untuk
evaluasi dan mengendalikan bahan-bahan beracun dan
berbahaya (toxic and hazardous materials)?
5 Apakah hasil pemeriksaan kesehatan kerja dilaporkan
kepada instansi pemerintah yang berwenang?
6 Apakah ada ahli hygiene dan kesehatan kerja di
perusahaan?
7 Apakah ada program ergonomi perusahaan?
8 Apakah ada program pengukuran dan pengendalian
kebisingan?
9 Apakah para pekerja diberikan penyuluhan mengenai
pentingnya hygiene dan kesehatan kerja?
10 Apakah ada sarana olahraga dan rekreasi untuk
pekerja?
11 Apakah disediakan alat pelindung diri yang sesuai
dengan bahaya kerja serta dalam keadaan baik untuk
digunakan?
12 Apakah tersedia fasilitas P3K sesuai ketentuan?
13 Apakah ada materials safety data sheet untuk
pengendalian bahaya kimia berbahaya?
14 Apakah ada prosedur tetap untuk pengendalian bahan-
bahan yang mudah terbakar dan meledak?
15 Apakah saran ventilasi untuk pengendalian bau, uap,
asap, dan debu memenuhi syarat?
16 Apakah ada prosedur untuk memusnahkan
barang/bahan yang sudah tidak dipakai?
II Pengaman
1 Apakah ada pintu dan jalan penyelamatan dengan
jumlah yang memadai?
2 Jika terdapat platform yang portable atau sementara,
 apakah penangannya sudah memadai dan diperiksa
secara teratur?
3 Apakah semua tutup saluran pembuangan dalam
keadaan baik dan sambungan serta control alirannya
dibersihkan?
4 Apakah bagian-bagian dari mesin yang berputar
(bergerak) diberi pelindung yang baik?
5 Apakah semua pelindung tetap dalam posisi terkunci
dan dalam kondisi yang baik?
6 Apakah semua pengaman “interlock” mesin maupun
listrik dalam keadaan baik?
7 Apakah semua pengaman otomatis telah distel dengan
baik?
8 Apakah semua tombol-tombol “STOP” berfungsi
dengan baik dan diberi label dengan jelas?
9 Apakah setiap mesin dan peralatannya dapat
dihentikan/dimatikan dan diisolasi untuk
pemeliharaan?
10 Apakah ada bagian-bagian peralatan mesin yang
bergerak/berputar tidak berpengalaman?
11 Apakah ada program pemeliharaan peralatan
pelindung/pengaman, perkakas dan alat-alat tangan?
12 Apakah system pengangkatan dan pengangkutan
material dengan tenaga mesin telah sesuai dengan
ketentuan?
III Alat Angkat
1 Apakah semua peralatan angkat diberi tanda beban
maksimum yang diizinkan (safe working load =
SWL)?
2 Apakah pemeriksaan pengukuran pesawat/alat angkat
diadakan secara teratur?
3 Apakah tersedia alat angkat yang memadai sesuai
kebutuhan?
4 Apakah semua “sling/Rantai Baja” dalam kondisi
yang baik?
5 Apakah semua slin/rantai baja yang
direkomendasikan atau yang diperbaiki diuji
ketahanannya sebelum dipergunakan?
6 Apakah elevator hoist, conveyor peralatan angkat dan
lainnya dioperasikan secara benar dengan tanda-tanda
peringatan yang sesuai?
7 Apakah operator alat angkat telah mempunyai
kualifikasi cukup?
IV Alat Angkut
1 Apakah semua alat angkut dalam kondisi baik?
2 Apakah para pengemudi truk dan forklift berkualitas
cukup?
3 Apakah dipasang rambu-rambu/tanda peringatan
secukupnya untuk para pemakai jalan, pejalan kaki
 dan pengemudi dalam areal operasi kendaraan
pengangkut?
4 Apakah permukaan daerah operasi alat angkut dalam
keadaan baik?
5 Apakah gang-gang diberi marka dan tanda dengan
jelas?
6 Apakah semua gang bebas dari rintangan?
7 Apakah lantai, gang dan lintasan terpelihara
kebersihannya dan tidak licin?
8 Apakah lantai yang berlubang seperti saluran-saluran
diberi penutup yang memenuhi syarat?
9 Apakah permukaan daerah yang basah ditutup dengan
anti slip?
10 Apakah landasan-landasan (platform) kondisinya
terpelihara dengan baik dan terkait kuat untuk
mencegah slip?
11 Apakah ada batas kecepatan kendaraan dan prosedur
pemakaian jalan di perusahaan?
V Tempat dan cara penyimpanan material
1 Apakah fasilitas penyimpana cukup memadai?
2 Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan
benda-benda yang tidak terpakai?
3 Apakah tempat penyimpanan tersebut sudah
direncanakan sebelumnya?
4 Apakah peralatan angkat dan angkut material cukup
tersedia?
5 Apakah penempatan/penyusunan barang-barang
cukup stabil, aman dan bebas dari bahaya runtuh?
6 Jika diperlukan pengangkatan dan pengangkutan
secara manual, apakah para petugas yang melakukan
sudah diberi pelatihan ?
7 Apakah penyimpanan tabung-tabung bertekanan
memenuhi ketentuan-ketentuan peraturan?
8 Apakah dipasang tanda kapasitas maksimum yang
diperbolehkan untuk rak dan lantai yang dipakai
penempatan barang?
9 Apakah muatan rak dan lantai tidak melampaui
kapasitasnya?
10 Apakah gudang/tempat penyimpanan barabg diatas
maupun dibawah permukaan tanah memenuhi
ketentuan?
11 Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara
berkala?
12 Apakah semua bahaya-bahaya bahan kimia yang
disimpan telah diketahui dan dicatat?
13 Apakah dipasang tanda peringatan bahan kimia
berbahaya?
14 Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman,
pemberian label dan prosedur penggunaan bahan
 berbahaya?
15 Apakah dilakukan pengujian kandungan bahan
berbahaya pada contoh produk?
16 Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri
yang sesuai dengan memadai?
17 Bilamana terdapat bahan beracun apakah disediakan
“antidotes”
18 Apakah tali dan jaring penyelamat (safety belt and
safety net) tersedia dan dipergunakan bila karyawan
mengerjakan sesuatu dan kemungkinan bisa jatuh?
19 Apakah tempat penyimpanan bahan beracun dan
bahan berbahaya sudah sesuai dengan ketentuan?
VI Perencanaan Darurat (Emergency Planning)
1 Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan
keadaan darurat?
2 Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab
terhadap keadaan darurat?
3 Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat
telah dididik/dilatih secara khusus sehingga
mengetahui tingkat bahaya yang ada?
4 Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat
diungsikan dan diselamatkan secepatnya?
5 Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah
disediakan alat bantu pernapasan. Dan apakah para
petugas telah diberikan pelatihan yang cukup?
6 Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan
menggunakan alat pelindung pernapasan?
7 Apakah para penyelia telah dilatih dalam prosedur
penghentian proses/kegiatan dalam keadaan darurat
(emergency shut down procedure)?
8 Apakah tersedia petunjuk operasi untuk
menanggulangi bahaya?
9 Apakah setiap ruangan dan atau bangunan diberi
system tanda bahaya dan system komunikasi untuk
keadaan darurat, penyelamatan dan lain-lain/
10 Apakah tersedia system tertulis untuk dengan cepat
menentukan dan menemukan kembali jika ada pekerja
yang hilang?
11 Apakah peralatan untuk menghentikan proses bila
dalam keadaan darurat mudah diketahui dan diyakini
dapat bekerja dengan baik?
12 Apakah ada hubungan kerja yang baik antara para
manajemen dengan para regu bantuan dari luar?
13 Apakah para manajer telah dilatih dalam prosedur
keadaan darurat?
14 Apakah semua pintu keluar dibuatkan tanda yang
mudah dilihat dan diberi penerangan yang memenuhi
syarat?
15 Apakah pintu-pintu keluar (exit) berfungsi dengan
 baik?
VII Penanggulangan Kebakaran
1 Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan
meledak disimpan dan digunakan secara aman ?
2 Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan
buangan yang mudah terbakar ?
3 Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang
ditempat penyimpanan maupun pembuangan bahan-
bahan yang mudah trbakar dan meledak ?
4 Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan
jumlah dan jenis yang cukup serta dengan
penempatan yang baik , mudah terlihat dan terjangkau
?
5 Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi
pelatihan dalam penanggulangan kebakaran dan
keadaan darurat ?
6 Apakah disediakan gelondongan selang (hose rell)
yang cukup jumlahnya dan dalam penggunaan dapat
mencapai seluruh bagian bangunan ?
7 Apakah hidran kebakaran dan persediaan air selalu
cukup untuk digunakan oleh regu pemadam
kebakaran ?
8 Bila terdapat resiko kebakaran khusus misalnya
kebakaran magnesium, sodium, dan lain-lain, apakah
tersedia peralatan khusus untuk pemadamnya ?
9 Apakah terdapat system peringatan kebakaran (alarm)
yang baik terdengar dan terlihat dengan jelas ?
10 Apakah secara teratur diadakan latihan peran evakuasi
/ penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja ?
11 Apakah system alarm / alat pemadam dites / dicoba
secara teratur dan diberikan label ?
12 Apakah terdapat prosedur evakuasi / penyelamatan
secara tertulis dan terpajang secara tepat ?
13 Apakah tanda “ Dilarang Merokok ” dipajang
ditempat / disekitar tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kebakaran ?
14 Apakah disediakan sarana penyelamatan diri dengan
cepat dan / atau jalan penyelamatan yang bebas
rintangan ?
15 Apakah terdapat system komunikasi dan pemanggilan
regu pemadam kebakaran yang andal ?
16 Apakah terpasang instruksi-instruksi dan nomor-
nomor telepon dalam keadaan bahaya ?
VIII Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
1 Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan
memadai ditempat-tempat strategis ?
2 Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan
dalam jumlah yang memadai ?
3 Apakah dipekerjakan seorang dokter secara tetap atau
 dengan system kontrak dengan pusat pelayanan
kesehatan tertentu ?
4 Apakah terdapat sarana pengangkutan khusus dan
selalu siap untuk mengangkut orang yang cedera ke
rumah sakit ?
5 Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih
dalam memberikan pertolongan pertama pada
kecelakaan ?
6 Apakah ditempat kerja terdapat bahan yang bersifat
korosif dan beracun , terdapat fasilitas untuk
membrsihkan / membilas tubuh yang segera dapat
dipakai dalam keadaan bahaya ?
IX Laporan Kecelakaan
1 Apakah setiap kecelakaan dicatat dan dilaporkan
tertulis ?
2 Apakah salinan / tembusan dilaporkan kepada
manjemen yang bersangkutan ?
3 Apakah laporan kecelakaan dikumpulkan dan
didiskusikan dalam forum P3K ?
4 Apakah disediakan dan digunakan formulir laporan
kecelakaan yang terperinci ?
5 Apakah dibuat statistic kecelakaan ?
6 Apakah cedera ringan yang tidak memerlukan
perawatan lanjutan juga dicatat secara baik ?
7 Apakah tindakan perbaikan segera dilakukan jika
diterima laporan kerusakan ?
8 Apakah ada hubungan timbale balik dengan
penyelenggara asuransi kecelakaan dalam masalah
laporan kecelakaan ?
X Pemeriksaan Kecelakaan
1 Apakah setiap kecelakaan diperiksa walaupun sangat
ringan ?
2 Apakah kecelakaan yang mengakibatkan cedera lebih
dari satu hari tidak bekerja diperiksa oleh petugas
keselamatan dan kesehatan kerja dan penyelia yang
bersangkutan ?
3 Apakah semua kecelakaan baik yang menimbulkan
korban manusia ataupun hanya menimbulkan
kerusakan harta benda diperiksa ?
4 Apakah manajemen menaruh perhatian terhadap
kondisi dan perbuatan berbahaya yang ada ?
5 Apakah manajemen mempersiapkan suatu tim dengan
program penyelidikan yang teliti terhadap semua
kerusakan harta benda akibat kecelakaan ?
XI Analisis Kecelakaan
1 Apakah kecelakaan yang terjadi diklasifikasikan
dengan baik menurut tempat kejadian kecelakaan
,bagian tubuh yang cedera, tipe / corak dari
kecelakaan ?
2 Apakah disiapkan ikhtisar analisis kecelakaan
terdebut ?
3 Apakah diperhitungkan kerugian akibat kecelakaan
baik yang langsung maupun yang tidak langsung ?
4 Apakah dilakukan perhitungan tingkat kekerapan dan
keparahan kecelakaan ?
5 Apakah hasil analisa kecelakaan disebarluaskan
kepada manajemen , pekerja dan anggota P2K3 ?
6 Apakah statistik kecelakaan dan hasil analisa
kecelakaan digunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam menyusun program K3 ?
XII Promosi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
1 Apakah diadakan pertemuan berkala antara pekerja
dengan petugas keselamatan dan kesehatan kerja
untuk mendiskusikan masalah-masalah keselamatan
dan kesehatan kerja ?
2 Apakah pemasangan poster K3 sebelumnya sudah
direncanakan dengan baik ?
3 Apakah secara berkala ada publikasi , edaran
(bulletin) tentang keselamatan dan kesehatan kerja ?
4 Apakah manajemen perusahaan mengikut sertakan
pekerja dalam kampanye keselamatan dan kesehatan
kerja ?
5 Apakah diadakan kompetisi K3 antar bagian / unit
yang ada didalam perusahaan ?
6 Apakah diberikan penghargaan bagi pekerja dan unit
yang berprestasi di bidang K3 ?
7 Apakah terdapat sarana dan fasilitas (film,video,dan
lain-lain ) untuk dan pembinaan pekerja ?
8 Apakah pemutaran film atau video tentang
keselamatan dan kesehatan kerja diadakan secara
berkala ?
9 Apakah diorganisir kunjungan kerja guna melihat
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja untuk
staf manajemen , para wakil pekerja atau hubungan ?
XIII Lingkungan Kerja Dan Kebersihan
1 Apakah daerah kerja terpelihara kebersihan dan
kerapihannya ?
2 Apakah tempat-tempat kerja diberi penerangan yang
memadai ?
3 Apakah prinsip-prrinsip ergonomic sudah diterpkan
dalam pengaturan peralatan dan tempat kerja ?
4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dan
bahan yang tidak terpakai lagi ?
5 Apakah fasilitas yang diperluakn demi kesehatan telah
memenuhi ketentuan ?
6 Apakah dilakukan pemeliharaan halaman , jalan-jalan
kendaraan pagar pembatas dan sebagainya ?
7 Apakah tangga-tangga (Portable ladders) sudah
 memadai untuk segala jenis pekerjaan dan kondisinya
dalam keadaan baik serta dilengkapi pengaman ?
8 Jika terdapat tangga pengaman , apakah dalam
keadaan baik dan dilengkapi dengan pengaman
pegangan tangan dan sebagainya ?
9 Apakah tirai pengaman tersedia bila diperlukan ?
10 Apakah peraturan ditegakkan dalam hal cara
berpakaian antara lain : larangan pakaian lengan
panjang , untaian perhiasan , dan lain-lain ?
11 Apakah alat pelindung diri yang tersedia dipelihara
sesuai denngan ketentuan ?