Dr.

Luwiharsih,MSc

8-9 November 2018 1

8-9 November 2018 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

8-9 November 2018 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Dewan Penilai KARS
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

8-9 November 2018 4

8-9 November 2018 5
 6. Lakukan uji
7a. Uji coba ada
1.Identifikasi coba
masalah  balik
masalah pengumpulan
ke no 2
data.

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila indikator
ada masalah 
ingin/dapat sdh dipilih, buat
tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
tsb

3. Implementasi 4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC

SNARS, capaian indikator data, latih, data
SPM, komplain, berdasarkan std mulai
SISMADAK dll yg diminta dikumpulkan
8-9 November 2018 6
 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU RS Proses
dalam SNARS Edisi 1 Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Output
PENGUKURAN Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
MUTU
menggunakan Indikator Mutu

Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
8-9 November 2018 risiko 7
Standar SKP.6

• Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat

pasien jatuh.

Elemen Penilaian 3

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,

asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1). (D,O,W)

8-9 November 2018 8

Indikator Mutu

1. Asesmen awal risiko jatuh

2. Asesmen lanjutan risiko jatuh di RI

3. Asesmen ulang risiko jatuh di RI

Dari 1 sd 3 diatas mana yg masih bermasalah  misalnya yg masih sering

belum dilakukan adalah asesmen ulang  maka asesmen ulang menjadi
ISKP di RI. Dng diukur kepatuhannya diharapkan ada data berapa proses
kepatuhan asesmennya dan bila masih dibawah standar, maka bisa
dilakukan perbaikannya

8-9 November 2018 9

 Contoh : Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area ini ?
8-9 November 2018 10
Cek lis proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau
perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan
performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau
sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

8-9 November 2018 11

 PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

8-9 November 2018 12

• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

8-9 November 2018 13

• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, target = 0,
misalnya pembedahan pada sisi yang salah

• Rate based indicator:

– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

– Hitung mean dan standard deviasi

– Tetapkan simpangan yang bisa diterima

– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

8-9 November 2018 14

• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau
konsensus profesi

• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat

ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.

• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian

terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.

8-9 November 2018 15

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

8-9 November 2018 16

 Topik
Implementasi
pelayanan yg IAK, IAM dan
5 PPK di unit mana
akan ISKP
saja
diperbaiki

8-9 November 2018 17

 5 PPK yan Implementasi
Pelayanan IAK, IAM, ISKP
bedah (KSM di RJ, IGD, IRI,
Bedah bedah
Bedah) ICU, OK

8-9 November 2018 18

Unit IAK IAM ISKP Keterangan

IGD

IRJ

IRI

OK

ICU

8-9 November 2018 19

INDIKATOR MUTU UNIT

8-9 November 2018 20

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.

instrumen 13-14 Maret 2018 21

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

instrumen 13-14 Maret 2018 22

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL

pemilihan indikator mutu - -
regulasi tentang unit 0 TT
pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator (Lihat TKRS 11 EP 1)
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan
(R)

instrumen 13-14 Maret 2018 23

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL

pelayanan melakukan telah kerja dan unit pelayanan
5 TS
memilih dan menetapkan
0 TT
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

instrumen 13-14 Maret 2018 24

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W

Penanggungjawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 25
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

2) Bukti pelaksanaan 5 TS
melakukan supervisi supervisi dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres
pengumpulan data dan
pengumpulan data tindak lanjutnya
dan pelaporan serta W
• Kepala unit pelayanan
melakukan perbaikan • Penanggungjawab data
mutu berdasarkan hasil unit kerja

capaian indikator mutu

(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 26
 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah

sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.

KKS-24 JANUARI 2018 27

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional

adalah di unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator
mutu unit,

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu

e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan
gigi, maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut. Unit
akan mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit

KKS-24 JANUARI 2018 28

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

kriteria pemilihan indikator mutu unit indikator mutu unit
- -
seperti di a ) sampai dengan c ),
0 TT
yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan indikator
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan
5 TS
0 TT
Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
proses pengusulan indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL

pengumpulan data dan membuat data dari setiap unit
5 TS
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
0 TT
(D,W) tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan
sentinel

W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim

PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan
data dan pelaporan secara berkala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil
kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di
unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu 10 TL

menyediakan data yang di unit yg dipergunakan utk 5 TS
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap 0 TT
evaluasi terhadap praktik praktik profesional berkelanjutan
profesional berkelanjutan dari dari dokter yg memberi asuhan
dokter yang memberikan medis di unit tersebut
layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, W • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang pelayanan
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
medik/keperawatan/penunjang
1(D,W)
medik dan komite medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari
unit yang dipergunakan untuk
5 TS
melakukan evaluasi terhadap praktik
0 TT
profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

dokter yang memberikan • Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang pelayanan medik/
layanan di Unit tersebut, sesuai W
keperawatan/penunjang medik dan
regulasi rumah sakit (lihat juga,
komite medik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
1(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
untuk melakukan evaluasi 0 TT
terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
keperawatan dan komite
keperawatan
36
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
digunakan untuk melakukan untuk melakukan evaluasi 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi terhadap kinerja staf klinis
asuhan lainnya sesuai regulasi lainnya yang memberikan
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 asuhan klinis lainnya di unit
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W) tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
penunjang medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37
Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses 10 TL

bahwa setiap Kelompok Staf pemilihan, penyusunan dan - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 evaluasi pelaksanaan PPK 0 TT
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis prioritas
untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

2. Ada bukti bahwa setiap D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

tahun, panduan praktik klinis, pemilihan PPK, alur klinis dan 5 TS
alur klinis atau protokol dipilih atau protokol 0 TT
sesuai regulasi. (D,W)
W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan 10 TL

panduan praktik klinis, alur sesuai PPK di rekam medis 5 TS
klinis dan atau protokol (lihat PAP 1) 0 TT
tersebut telah
dilaksanakan sesuai W PPA terkait
regulasi. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

4. Ada bukti bahwa Komite D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

Medik telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
monitoring dan evaluasi terhadap PPK (audit medis 0 TT
penerapan panduan praktik atau indikator mutu)
klinik, alur dan atau protokol 2) Bukti tentang kepatuhan
klinis sehingga berhasil DPJP terhadap PPK
menekan terjadinya W
keberagaman proses dan hasil. • Komite medik
(D,W) • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

 PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU Data penilaian

RS kinerja untuk PPA

PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 6.1

• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Elemen penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan
W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan yang 5 TS
indikator mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
kontrak
0 TT
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit

6 September 2017
 - Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali

6 September 2017
 Indikator mutu
Kontrak Indikator mutu
unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi Laporan ke
melakukan
Melakukan RTL Komite PMKP
Analisa data

6 September 2017
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di

unit)

Indikator mutu unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada

implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada

implementasi di unit)
SPM ?
(Standar
Pelayanan Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Dipilih Unit (Point no 3)

Indikator mutu unit

Diterima unit (Point 1, 2,

4, 5, 6)

8-9 November 2018 50

 TIDAK DIPILIH,
TIDAK DIRUBAH,
INDIKATOR MUTU NASIONAL
DILAKSNAKAN
SAJA

8-9 November 2018 51

Indikator Sumber Indikator PROFIL
mutu RS data di unit mutu unit INDIKATOR

8-9 November 2018 52

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan k) sumber data
indikator, l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula data,
pengukuran, m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel)
8-9 November 2018 53
8-9 November 2018 54
8-9 November 2018 55
8-9 November 2018 56
Publikasi data Ekternal ….. ; Internal …………
8-9 November 2018 57
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat≤ 5 meni
t).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator 8-9 November 2018 58
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
 Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pel
a yanank egawa t
d aruratanny ad alamwa ktu≤ 5 me ni
t.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
(menit)
Denominator X 100%
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total
populasi.
8-9 November 2018 59
8-9 November 2018 60
14 juni 2019
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 14 juni 2019 Komplain
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

14 juni 2019
 PERBEDAAN

No KEMENKES SISMADAK

1. Kelengkapan assessmen awal -

keperawatan 24 jam

2. Waktu tunggu laboratorium -

3. Angka pasien jatuh Indikator mutu KARS

4. Angka infeksi luka operasi Indikator mutu KARS

5. Kelengkapan inform consent Indikator mutu KARS

14 juni 2019
1. Angka pasien jatuh

2. Angka Infeksi Luka Operasi Di SISMADAK MASUK KE

KELOMPOK INDIKATOR
3. Kelengkapan Informed MUTU KARS
consent

14 juni 2019
8-9 November 2018 66
8-9 November 2018 67
8-9 November 2018 68
8-9 November 2018 69
8-9 November 2018 70
8-9 November 2018 71
8-9 November 2018 72
8-9 November 2018 73
8-9 November 2018 74
8-9 November 2018 75
Benchmark

KARS
 Dilengkapi
Dilengkapi
form
Indikator mutu profil indikator
pengumpulan
mutu
data

8-9 November 2018 77

Data apa saja yang harus dikumpulkan ?

8-9 November 2018 78

• Data indikator mutu nasional (PMKP)

• Data indikator mutu prioritas RS (PMKP) Regulasi meliputi :

• Pengumpulan data
• Data indikator mutu unit (PMKP)
• Analisis data
• Data indikator mutu Ponek & PPRA (ProgNas) • Interpretasi data

• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB) • Validasi data

• Pelaporan
• Data hasil surveillance (PPI)
• Benchmark data
• Data insiden keselamatan pasien (PMKP) • Publikasi data internal
dan external
• Data insiden/kejadian/kecelakaan di RS (MFK)

10 mei 2017
 INDIKATOR MUTU PONEK
(PROGRAM NASIONAL STANDAR 1 EP 6)
Pelaporan dan analisis meliputi :

• angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)

• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

• angka kematian ibu dan bayi

• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi

baru lahir

 Sumber data di unit pelayanan

10 mei 2017
 INDIKATOR MUTU PPRA

a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik

b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik

c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan

terintegrasi

d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba

resisten

e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

8-9 November 2018 81

 INDIKATOR MUTU PAB 2.1
a) Asesmen Pra Sedasi
b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general
 Buat Indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan pada a) sampai
dengan d); Unit pelayanan sebagai sumber data, agar mengumpulkan
data

10 mei 2017
 INDIKATOR MUTU PAB 8.1
1. pelaksanaan asesmen pra bedah
2. penandaan lokasi operasi
3. pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
SKP 4)
4. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi
14 juni 2019
 INDIKATOR PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator Phlebitis

 PMK 27 tahun 2017 tentang PPI pada Fasyankes

10 mei 2017
 INDIKATOR MUTU YANG ADA DI SISMADAK

12 Indikator Mutu Nasional WAJIB

• 79 Indikator Mutu Area Klinik Tahun 2019 dapat dipilih

• 11 Indikator Mutu Area Manj sebagai indikator mutu
• 7 Indikator SKP prioritas atau unit

Indikator yang dipilih RS Jumlah tidak terbatas

14 juni 2019
 KEJADIAN SENTINEL
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
– Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)

– Kematian bayi aterm

– Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau

kondisi pasien

c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

10 mei 2017
 KEJADIAN SENTINEL
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:

d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan

e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
10 mei 2017
 KEJADIAN TAK DIHARAPKAN
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit (lihat AP.5.11)

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi

instrumen 13-14 Maret 2018 88

e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

g) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah

penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit

h) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar

lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan
jiwa.
instrumen 13-14 Maret 2018 89
Pengumpulan Rekapitulasi Input data di
data data sismadak

Upload
Benchmark Komite PMKP
dokumen
data Supervisi
pendukung

8-9 November 2018 90

1. Data total populasi, Input data setiap hari,
pengumpulan data setiap tetapkan siapa yg input data
hari (sensus harian) bila hari minggu/libur. JANGAN
: lebih dari 3 hari.

2. Data simple random Data yg di input setiap hari,

sampling, pengumpulan tetapkan siapa yg input data
data setiap hari (sensus bila hari minggu/libur. JANGAN
harian) : lebih dari 3 hari.
10 mei 2017
3. Data total populasi, Input data setiap awal bulan,
pengumpulan retrospektif tetapkan input paling lambat
tanggal berapa.

4. Data simple random Tetapkan pemilihan

sampling, pengumpulan samplenya, Input data setiap
retrospektif awal bulan, tetapkan input
paling lambat tanggal berapa.

10 mei 2017
• Tetapkan PIC/observer nya  harus dilatih sehingga persepsi sama

• Tetapkan metodologi pengambilan data  total populasi/sampel

• Tetapkan teknik observasi  waktu dan metode observasi

• Siapkan check list untuk observasi

• Data (+)  input/catat  analisa  pelaporan, sama dengan data

yang sumber data tertulis

• PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi, tidak bisa di validasi

PMKP luwi edit 15 Jan 2017 93

 Dapat
dipergunakan
Input data di Perlu form
untuk verifikasi/
sismadak pengumpul data
validasi data yg
akan dipublikasi

8-9 November 2018 94

TERIMA KASIH

8-9 November 2018 95