LAPORAN

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BULAN : ………………………………….

PUSKESMAS : ………………………………….

KABUPATEN/KOTA : .......................................................

TAHUN 2018
 LAPORAN
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BULAN : ………………………….. TAHUN 2018

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Alamat
Tlp/Fax
Email
Contact Person PJ Prog. JKN
I. PROFIL PUSKESMAS
A. Data kepesertaan JKN di wilayah Puskesmas

*) RINCIAN PESERTA PBI

1 Jumlah Penduduk jiwa - PBI APBN jiwa
2 Jumlah Penduduk Miskin jiwa
3 Jumlah Peserta JKN PBI jiwa - PBI APBD/
NON PBI jiwa JAMKESDA
jiwa
Total jiwa
4 Jumlah Jamkesda yang belum terintegrasi dalam JKN jiwa

B. DATA FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DI WILAYAH PUSKESMAS

JUMLAH
NO JENIS FASKES Kerjasama dengan SATUAN
TOTAL
BPJS
FKTP
1 Puskesmas Unit
2 Puskesmas Pembantu Unit
3 Praktek Dokter Orang
4 Praktek Dokter GIGI Orang
5 Klinik Pratama/ yg setara Unit
6 Rumah Sakit Pratama / yg setara Unit
FKRL
1 Klinik Utama Unit
2 Rumah Sakit Umum Unit
3 Rumah Sakit Khusus Unit

C. DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI PUSKESMAS DAN WILAYAHNYA

JUMLAH SATUAN
No JENIS TENAGA KESEHATAN
PNS NON PNS
1 Dokter Spesialis Orang
2 Dokter Umum Orang
3 Dokter Gigi Orang
4 Perawat Orang
5 Bidan Orang
6 Tenaga Kesmas Orang
7 Tenaga Kesling Orang
8 Tenaga Gizi Orang
9 Ahli Teknologi Laboratorium Medik Orang
10 Tenaga Kefarmasian Orang
11 Tenaga Administrasi Orang
12 Perawat Gigi Orang
13 Tenaga Rontgen Orang
14 Fungsional Penyuluh Orang
15 Fungsional administrator Orang
TOTAL
D. PELAYANAN KESEHATAN JKN
1. Kunjungan Rawat Jalan Dan Rujukan
No Jumlah kunjungan Rawat Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan
Jalan Rawat Inap
1

ALOKASI DANA KAPITASI ( SESUAI SK BUPATI/WALIKOTA) NOMOR …………………………..

Jasa Pelayanan : ……………………………………………………. %
Dana Operasional : …………………………………………………. %

E. DATA BESARAN KAPITASI DAN REALISASINYA

Jumlah Dana Silpa
No Jumlah Kapitasi Yang Diterima Realisasi Dana Kapitasi
Kapitasi
1

PENGGUNAAN DANA KAPITASI

Jumlah Dana Jaspel Jumlah Dana Operasional
No
(RP) % (RP) %
1

F. P-CARE PUSKESMAS
Ketersediaan P-Care
Keterangan
1 Apakah Telah Terpasang P-Care Ya/Tidak Terpasang
2 Apakah Ada Permasalahan terhadap Operasional P-Care
(Jelaskan)

BP II, 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cahaya Negeri

Thomas Edison, Amd.Kep

NIP. 198303082006041005
G. DATA 10 PENYAKIT TERBANYAK
No 10 PENYAKIT TERBANYAK
Nama Penyakit Jumlah Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

H. PERMASALAHAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI PUSKESMAS

1. Kepesertaan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Pembiayaan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Pelayanan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
4. Sarana prasarana
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

BP II, 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cahaya Negeri

Thomas Edison, Amd.Kep

NIP. 198303082006041005