Anda di halaman 1dari 8

Lampiran 1

Lampiran 2
Lampiran 4

No Pertanyaan 0 1 2 3 4

1 Perasaan ansietas
Mudah emosi
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2 Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Tak bisa istirahat
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan tidur
Sukar masuk tidur
Terbangun malam hari
Tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6 Perasaan depresi
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah – ubah tiap hari
No Pertanyaan 0 1 2 3 4

7 Gejala somatik ( otonom )


Sakit dan nyeri di otot – otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8 Gejala somatik ( sensorik )
Tinitus
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemah
Perasaan di tusuk-tusuk
9 Gejala kardiovascular
Takikardia
Berdebar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Perasaan lesu atau lemas seperti mau pingsan
Detak jantung menghilang atau berhenti
sekejap
10 Gejala respiratory
Rasa tertekan atau dada terasa sempit
Perasaan tercekik
Sering menarik nafas
Nafas pendek atau sesak
11 Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri perut sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
Buang air besar lembek
Kehilangan berat badan
Susah buang air besar ( konstipasi )
12 Gejala urogenital
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan air seni
Amenorrhoe
Menjadi dingin ( Frigid )
Ejakulasi praecocks
No Pertanyaan 0 1 2 3 4

Ereksi hilang
Impotensi
13 Gejala otonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Pusing,sakit kepala
Bulu – bulu berdiri
14 Tingkah laku pada wawancara
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Lampiran 5

Kuesioner Insomnia

KSBPJ INSOMNIA RATING SCALE

Dibawah ini terdapat pertanyaan berilah Lingkaran (O) yang sesuai dengan jawaban

Bapak/Ibu pada satu kotak pilihan untuk setiap nomer pertanyaan.

I. Lamanya tidur. Berapa jam Bapak/ Ibu tidur dalam sehari?

0 = Lebih dari 6,5 jam

1 = antara 5 jam 30 min – 6 jam 29 min

2 = antara 4 jam 30 min – 5 jam 29 min

3 = Kurang dari 4 jam 30 min

I. Mimpi- mimpi

0 = Tidak bermimpi

1 = Kadang- kadang terdapat mimpi (mimpi yang menyenangkan)

2 = Selalu bermimpi (mimpi yang mengganggu)

3 = Mimpi buruk

III. Kualitas dari tidur

0 = Tidur dalam, sulit dibangunkan

1 = Tidur sedang, tetapi sulit terbangun

2 = Tidur sedang, tetapi mudah terbangun

3 = Tidur dangkal dan mudah terbangun

IV. Masuk tidur

0 = Kurang dari 15 min

1 = Antara 15 – 29 min
2 = Antara 30 – 60 min

3 = Lebih dari 60 min

V. Bangun malam hari . berapa kali Bapak/ Ibu terbangun semalam?

0 = Tidak terbangun

1 = Terbangun 1 – 2 kali

2 = Terbangun 3 – 4 kali

3 = Lebih dari 4 kali

VI. Waktu untuk tidur kembali setelah terbangun malam hari

0 = Kurang dari 15 min

1 = Antara 15- 29 min

2 = Antara 30 – 60 min

3 = Lebih dari 60 min

VII. Bangun dini hari. Pagi hari apakah Bapak/ Ibu terbangun?

0 = Tidak terdapat bangun dini hari/ bangun pada saat terbiasa bangun

1 = Setengah jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi

2 = Satu jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi

3 = Lebih dari satu jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi

VIII. Perasaan segar waktu bangun

0 = Perasaan segar

1 = Tidak begitu segar

2 = Perasaan tidak segar

3 = Sangat tidak segar


Lampiran 6

Correlations

Tingkat_Kecem Tingkat_Insomni
asan a

Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1,000 ,562**

Sig. (2-tailed) . ,000

N 50 50

Tingkat_Insomnia Correlation Coefficient ,562** 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 .

N 50 50
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).