LAMPIRAN

33
Universitas Lambung Mangkurat
 34

Lampiran 1. Surat Permohonan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian

Dengan Hormat,

Saya, M. Hafiz Ansari dari Fakultas Kedokteran Universitas Lambung

Mangkurat studi pendidikan dokter yang saat ini ingin melakukan penelitian

tentang “Hubungan pola menstruasi dengan kejadian anemia pada remaja putri di

SMPN 18 Banjarmasin”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui

apakah ada hubungan antara siklus, lama dan volume darah menstruasi dengan

kejadian anemia pada remaja putri di SMPN 18 Banjarmasin. Anemia adalah

kurangnya kadar Hb dalam darah kita dimana anemia dapat menyebabkan lekas

lelah, konsentrasi belajar menurun sehingga prestasi belajar rendah, disamping itu

juga menurunkan daya tahan tubuh sehingga mudah terkena infeksi dan akan

berpengaruh saat dewasa. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi

dan menambah pengetahuan pada remaja putri. Pada penelitian ini saya akan

memberikan lembar isian serta melakukan pemeriksaan Hb menggunakan alat Hb

elektrik dan memberikan reward berupa pulpen, air mineral, dan snack.

Untuk keperluan diatas, peneliti memohon kesediaannya menjadi subjek

peneliti, sebagai bukti kesediaan menjadi subjek dalam penelitian ini, peneliti

mohon kesediannya untuk menandatangani persetujuan yang telah peneliti

sediakan. Semua informasi yang saya peroleh dari penelitian ini akan saya jaga

kerahasiaannya. Jika selama menjalani penelitian terdapat hal yang belum jelas

maka subjek dapat bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih

Universitas Lambung Mangkurat

 35

Lampiran 2. Informed Consent / Surat Pernyataan Persetujuan

(Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Jenis Kelamin : perempuan

Umur :

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA

Dengan ini saya menyatakan telah menerima penjelasan secukupnya

mengenai penelitian berjudul “Hubungan pola menstruasi dengan kejadian

anemia pada remaja putri di SMPN 18 Banjarmasin” yang dilakukan oleh

“M. Hafiz Ansari”.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sesadar – sadarnya

tanpa paksaan dari pihak yang terkait sehingga saya tidak menuntut apapun dari

penelitian ini.

Banjarmasin,….……………2019

Responden Peneliti

( ) (M. Hafiz Ansari)

Universitas Lambung Mangkurat

 36

Lampiran 3. Lembar Isian atau Data Isian

Banjarmasin, 2019

LEMBAR ISIAN / DATA ISIAN

Identitas subjek

Nomor sampel : (diisi oleh peneliti)

Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : Tahun

Alamat :

Berat badan : cm

Tinggi badan : kg

Status gizi / IMT : (diisi oleh peneliti)

Kadar Hb : (diisi oleh peneliti)

Riwayat penyakit : Ada Tidak

(3 bulan terakhir)

 Hemoroid

 Trauma (yang menyebabkan

perdarahan)

 Metrorrhagia

Universitas Lambung Mangkurat

 37

1. Apakah anda sudah menstruasi ?

A. Ya B. Tidak

2. Apakah anda sekarang sedang menstruasi ?

A. Ya B. Tidak

3. Apakah anda terkena penyaki tuberkulosis atau sedang dalam masa

pengobatan tuberkulosis 6 bulan ?

A. Ya B. Tidak

4. Apakah dalam satu bulan terakhir anda ada mengkonsumsi tablet tambah

darah?

A. Ya B. Tidak

Universitas Lambung Mangkurat

 38

Siklus menstruasi

1. Saat menstruasi bulan ini, pada tanggal berapa hari pertama menstruasi anda?

Sebutkan……

2. Saat menstruasi 1 bulan yang lalu, pada tanggal berapa hari pertama

menstruasi anda? Sebutkan……

3. Saat menstruasi 2 bulan yang lalu, pada tanggal berapa hari pertama

menstruasi anda? Sebutkan……

4. Saat menstruasi 3 bulan yang lalu, pada tanggal berapa hari pertama

menstruasi anda? Sebutkan……

Lama menstruasi

1. Saat menstruasi bulan ini, berapa hari lama menstruasi anda berlangsung?

Sebutkan……

2. Saat menstruasi satu bulan yang lalu, berapa hari menstruasi anda

berlangsung? Sebutkan……

3. Saat menstruasi 2 bulan yang lalu, berapa hari lama menstruasi anda

berlangsung? Sebutkan……

Volume menstruasi
1. Saat menstruasi bulan ini, berapa kali anda rata-rata mengganti pembalut

sehari? Sebutkan……

2. Saat menstruasi satu bulan yang lalu, berapa kali anda rata-rata mengganti

pembalut sehari? Sebutkan……

3. Saat menstruasi 2 bulan yang lalu, berapa kali anda rata-rata mengganti

pembalut sehari? Sebutkan……

Universitas Lambung Mangkurat