FORM BIODATA PESERTA PELATIHAN TKHI

Tahun……..M/……H
EMBARKASI…………………….
(Diisi oleh Peserta Latih)

NO REGISTER TKHI :
NAMA :
DEPAN misal : Dr, Drs :
GELAR SARJANA
BELAKANG misal: SH,MM :
NIP / NRP :
TEMPAT :
TEMPAT / TGL
format: TGL / BLN /
LAHIR TANGGAL :
TAHUN
JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter :
PENDIDIKAN
SD, SLTP, SLTA,
AKHIR STRATA :
D1,D2,D3, S1,S2,S3
L=laki-laki
JENIS KELAMIN :
P=perempuan
1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
GOLONGAN 3A,3B,3C,3D, :
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN :
SATUAN KERJA
:
(eselon 1)
UNIT KERJA
:
(eselon 2)
NAMA KANTOR
BAGIAN/BIDANG
:
(eselon 3)
SUB BAG/BID
:
(eselon 4)
STATUS PEGAWAI PNS/CPNS :
NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
ALAMAT KANTOR
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELPON :
NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
ALAMAT RUMAH
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELPON :

PESERTA

..................................................