Anda di halaman 1dari 52

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat
kesehatan perempuan. Terdapat dua kategori kematian ibu yaitu disebabkan oleh penyebab
langsung obstetri yaitu kematian yang diakibatkan langsung oleh kehamilan dan
persalinannya, dan kematian yang disebabkan oleh penyebab tidak langsung yaitu kematian
yang terjadi pada ibu hamil yang disebabkan oleh penyakit dan bukan oleh kehamilan
atau persalinannya.
Salah satu komplikasi persalinan yang mempunyai tingkat kematian maternal dan
perinatal yang tinggi adalah preeklamsi dan eklamsi. Menurut Depkes RI (2007), di
Indonesia penyebab utama kematian ibu di samping perdarahan (45%) dan infeksi (15%),
merupakan preeklamsi atau eklamsi dengan angka kejadiannya sebesar (13%). Resiko
relative terjadinya bayi lahir mati pada ibu dengan preeklamsi adalah 5,65 kali lebih besar
dibandingkan dengan ibu tanpa preeklamsi. Di banding negara maju dan negara asia
lainnya, Indonesia termasuk yang tinggi angka kematian perinatalnya.
Tingginya kejadian pre-eklamsia- eklamsia di negara-negara berkembang dihubungkan
dengan masih rendahnya status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang dimiliki
kebanyakan masyarakat. Kedua hal tersebut saling terkait dan sangat berperan dalam
menentukan tingkat penyerapan dan pemahaman terhadap berbagai informasi/masalah
kesehatan yang timbul baik pada dirinya ataupun untuk lingkungan sekitarnya (Zuhrina,
2010).

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Bagaimanakah konsep teori pre-eklampsia dan eklampsia pada kasus
kegawatdaruratan obstetric gynekology?
1.2.2 Bagaimanakah konsep asuhan keperawatan pre-eklampsia dan eklampsia pada
kasus kegawatdaruratan obstetric gynekology?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Mengetahui konsep teori pre-eklampsia dan eklampsia pada kasus
kegawatdaruratan obstetric gynekology
1.3.2 Mengetahui konsep asuhan keperawatan pre-eklampsia dan eklampsia pada kasus
kegawatdaruratan obstetric gynecology
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR TEORI


2.1.1 Pengertian
Preeklampsia didefenisikan sebagai gangguan yang terjadi pada trimester kedua
kehamilan dan mengalami regresi setelah kelahiran, ditandai dengan kemunculan
sedikitnya dua dari tiga tanda utama, yaitu hipertensi, edema, dan proteinuria (Mary
dan Mandy, 2010)
Preeklampsia adalah terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit 140/90,
proteinuria, dan oedema (Rozikan, 2007). Preeklampsia merupakan penyulit
kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Dari gejala-gejala
klinik preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia
berat (Sarwono, 2008).
Preeklamsia merupakan hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
(Praworihadrjo, 2009). Preeklampsia adalah hipertensi pada kehamilan yang ditandai
dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai
dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam (Nugroho, 2012).
Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa
nifas yang di tandai dengan kejang (bukan timbul akibat kelainan saraf) dan atau
koma dimana sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia. (Ong Tjandra &
John 2008)

2.1.2 Etiologi
Dalam penelitian Rozikhan (2007), sebab preeklampsia dan eklampsia sampai
sekarang belum diketahui. Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab
musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang
memuaskan. Teori yang diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut:
1. Primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa
2. Semakin tuanya kehamilan
3. Terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus
4. Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Penyebab pre eklamsia belum diketahui secara pasti, penyakit ini masih disebut
Disease of theory (Sudhaberata, 2001). Namun demikian, perhatian harus ditunjukan
terutama pada penderita yang mempunyai faktor predisposisi terhadap pre eklamsia.
Menurut Wiknjosastro (2008) fraktor predisposisi/risiko tersebut antara lain:
1. Usia/umur: primigravida dengan usia dibawah 20 tahun dan semua ibu dengan
usia diatas 35 tahun dianggap lebih rentan.
2. Paritas: primigravida memiliki insideni hipertensi hampir dua kali lipat
3. Faktor keturunan (genetic): bukti adanya pewarisan secara genetik paling
mungkin disebabkan oleh turunan resesif.
4. Status sosial ekonomi: pre eklamsia dan eklamsia lebih umum ditemui pada
kelompok sosial ekonomi rendah.
5. Komplikasi obstetrik: kehamilan kembar, kehamilan mola atau hidrops fetalis.
6. Riwayat penyakit yang sudah ada sebelumnya: Hipertensi, Diabetes Melitus,
penyakit ginjal, System Lupus Erytematosus (SLE), sindrom antifosfolipid
antibody.

2.1.3 Tanda dan Gejala Preeklampsia


Preeklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat. Penyakit digolongkan
berat bila satu atau lebih tanda / gejala dibawah ini di temukan:
1. Tekanan sistolik 160 mmHg, atau tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih
2. Proteinuria 5 gr atau lebih dalam 24 jam : +3 atau +4 pada pemeriksaan kualitatif
3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dari 24 jam
4. Keluhan serebral, gangguan pengelihatan atau nyeri daerah epigastrium
5. Edema paru-paru (Abdul, dkk, 2006)

Menurut Rozikhan (2007) tanda dan gejala preeklampsia adalah sebagai berikut:
1. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila
peningkatan tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam
trimester pertama atau kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita
menderita hipertensi kronik. Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat
pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita
preeklampsia. Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau
peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya
tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-
kurangnya 90 mmHg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini
sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal
2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah
mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat.
2. Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan
tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta
pembengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan muka, atau pembengkan pada
ektrimitas dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada
kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosa pre
eklampsia. Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih
diangap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali atau 3 kg dalam
sebulan pre-eklampsia harus dicurigai. Atau bila terjadi pertambahan berat badan
lebih dari 2,5 kg tiap minggu pada akhir kehamilan, mungkin merupakan tanda
preeklampsia. Bertambahnya berat badan disebabkan retensi air dalam jaringan
dan kemudian oedema nampak dan edema tidak hilang dengan istirahat. Hal ini
perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre eklampsia. Edema
dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam kehamilan) tetapi hanya
mempunyai nilai sedikit diagnostik kecuali jika edemanya general.
3. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter
dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2 +
(menggunakan metode turbidimetrik standard) atau 1g/liter atau lebih dalam air
kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin
yang bersih yang diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya
timbul lebih lambat dari hipertensi dan tambah berat badan. Proteinuri sering
ditemukan pada preeklampsia, karena vasospasmus pembuluh-pembuluh darah
ginjal. Karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius.

Kemudian tanda dan gejala preeklampsia menurut (Maryunani, dkk, 2012)


adalah:
1. Hipertensi dengan tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, diukur minimal 2
kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.
2. Proteinuria 5 gram/ 24 jam atau lebih, +++ atau ++++ pada pemeriksaan
kualitatif.
3. Oliguria, urine 400 ml / 24 jam atau kurang
4. Edema paru-paru, sianosis
5. Tanda gejala lain yaitu sakit kepala yang berat, masalah pengelihatan, pandangan
kabur dan spasme arteri retina pada funduskopi, nyeri epigastrium, mual atau
muntah serta emosi mudah marah
6. Pertumbuhan janin intrauterine terlambat
7. Adanya HELLP syndrome (H= Hemolysis, ELL= Elevated Liver Enzym, P=
Low Plat
8. Pertumbuhan janin intrauterine terlambat
Kriteria menentukan adanya edema adalah: nilai positif jika edema di daerah
tibia, lumbosakral, wajah (kelopak mata), dan tangan, terutama setelah bangun tidur
dipagi hari.

2.1.4 Klasifikasi Preeklampsia


Pembagian preeklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat, berikut ini
adalah penggolongannya (Rukiyah dan Yulianti, 2010):
1. Preeklampsia Ringan
Preeklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau
edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan.
Gejala ini dapat timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit
trofoblas, penyebab preeklampsia ringan belum diketahui secara jelas, penyakit
ini dianggap sebagai “maladaptation syndrome” akibat vasospasme general
dengan segala akibatnya (Rukiyah dan Yulianti, 2010).
Gejala preeklampsia ringan meliputi:
1) Kenaikan tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah
diastolik 90-110 mmHg
2) Proteinuria secara kuantitatif >0,3 gr/l dalam 24 jam
3) Edema pada pretibial, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan
4) Tidak disertai dengan gangguan fungsi organ

2. Preeklampsia Berat
Preeklampsia Berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau
edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (Rukiyah dan Yulianti, 2010).
Gejala klinis preeklampsia berat meliputi:
1) Tekanan darah sistolik >160 mmHg atau tekanan darah diastolik >110 mmHg
2) Trombosit <100.000 /mm3
3) Proteinuria (>3 gr/ liter/24 jam) atau positif 3 atau 4, pada pemeriksaan
kuantitatif bisa disertai dengan:
a. Oliguria (urine < 400 ml/24 jam)
b. Keluhan serebral, gangguan pengelihatan
c. Nyeri abdomen
d. Gangguan fungsi hati
e. Gangguan perkembangan Intrauterine
2.1.5 Pathway
Factor Resiko: primigravida,
molahidatidosa, riwayat hipertensi

Penatalaksanaan: Tindakan Preeklamsi Tidak mendapat informasi adekuat


Sectio caesarea
Spasme pembuluh darah Kurang pengetahuan

Suplai darah ke plasenta

perfusi uteroplasenta

Maladaptasi uterus Hipoksia plasenta Prostaglandin plasenta

Gang. Pertumbuhan Suplai O2 dan


Iskemia plasenta nutrisi janin

Pelepasan Pelepasan rennin IUGR


tropoblastik

Endotheliosis Endoteliosis Mengaktifkan


Glumerulus angiotensin I- II Lahir premature Resiko tinggi cedera
janin
perdarahan
Proteinuria Menghasilkan aldosteron
Retensi Na dan Air volume darah Hipertensi
Perpindahan cairan ke ruang interstitial kelelahan

Edema penurunan volume Gangguan perfusi jaringan


dalam pembuluh darah
hipervolemia Sumber: Lily Yulaikha (2009)

8
Factor ibu: Preeklamsi Factor janin: Letak presbo

SEKSIO CESARIA
Post partum

Trauma pembedahan / Kelahiran Anak Efek anesthesia spinal Adaptasi Psikologi


insisi Adaptasi Fisiologi
Perubahan peran Vaskuler Taking-in
Terputusnya kontinuitas Bedrest
jaringan efek Sist. urinary
pembedahan Kurang pengetahuan Menekan saraf Sist. Taking-hold
Penurunan
spingter uri cardiovaskuler
Luka motilitas usus
Letting-go
Cardiac Sist.
Tempat Menekan ujung Resiko Perubahan Sist. reproduksi
masuk eliminasi urine output Gastrointestinal
syaraf Konstipasi
kuman
Nyeri akut Fundus uteri
Resiko infeksi Pengeluaran lochea
Involusi uteri
Penurunan kekuatan / Deficit Self Care
kelemahan fisik Sumber: Mitayani (2009)
Doengoes (2001)

9
2.1.6 Patofisiologi
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitifitas vaskuler terhadap
angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler,
akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme menurunkan diameter pembuluh
darah ke semua organ, fungsi fungsi organ seperti plasenta, ginjal, hati dan otak
menurun sampai 40-60 %. Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada plasenta
dan kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas uterus dan sensitivitas
terhadap oksitosin meningkat.
Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan menimbulkan perubahan
glomerolus, protein keluar melalui urin, asam urat menurun, garam dan air di tahan,
tekanan osmotik plasma menurun, cairan keluar dari intravaskuler, menyebabkan
hemokonsentrasi. Peningkatan viskositas darah dan edema jaringan berat dan
peningkatan hematokrit. Pada preeklamsia berat terjadi penurunan volume darah,
edema berat dan berat badan naik dengan cepat.
Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema hepar dan
hemoragik sub-kapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri epigastrium atau
nyeri pada kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi
yang hebat dari PIH, enzim enzim hati seperti SGOT dan SGPT meningkat.
Vasospasme arteriola dan penurunan aliran darah ke retina menimbulkan symptom
visual seperti skotoma (blind spot) dan pandangan kabur.
Patologi yang sama menimbulkan edema cerebral dan hemoragik serta
peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat (sakit kepala, hiperfleksia, klonus
pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek). Pulmonari edema dihubungkan
dengan edema umum yang berat, komplikasi ini biasanya disebabkan oleh
dekompensasi kordis kiri.
Gangguan berat fungsi kardiovaskular yang normal umum terjadi pada
preeklamsia atau eklamsia. Ini terkait dengan:
1. Afterload jantung meningkat yang disebabkan oleh hipertensi
2. Preload jantung, yang secara substansial dipengaruhi oleh hipervolemiapada
kehamilan
3. Aktivasi endotel dengan ekstravasasi cairan intravaskular ke ruangekstraseluler, dan
yang terpenting, ke dalam paruparu.Selama kehamilan normal, terjadi peningkatan
masa ventrikel, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa terjadi perubahan
struktural tambahan yang disebabkan oleh preeklamsia (Hibbard, DKK. 2009).
10
2.1.7 Pemeriksaan penunjang
1) Maternal
a) Asam urat
Hipertensi yang disertai peningkatan asam urat berhubungan dengan PJT.
Hiperurikemia merupakan tanda dini penyakit karena terjadi penurunan
klirens asam urat sebelum penurunan filtrasi glomerular filtration rate (GFR)
ginjal terjadi. Peningkatan asam urat dalam darah tidak hanya gangguan fungsi
ginjal tetapi dapat pula disebabkan peningkatan stres oksidatif.
b) Kreatinin
Terjadi peningkatan kreatinin pada preeklampsia berat tetapi biasanya belum
terjadi perubahan pada preeklampsia ringan.
c) Tes fungsi hepar
Peningkatan aspartat aminotranferase (AST/SGOT) dan alanine
aminotransferase (ALT/SGPT) merupakan tanda prognosis buruk pada ibu
dan janin. Konsentrasi dari protein ini berhubungan dengan beratnya penyakit
preeklampsia dengan komplikasi berat pada hepar.
d) Faktor pembekuan
Terjadi penurunan dari faktor III, faktor VIII selain trombositopenia.
Gangguan ini menimbulkan risiko terjadi perdarahan pasca persalinan.
e) Pemeriksaan urin protein
Dilakukan untuk mendeteksi protein sampai berapa dan apakan menuju tanda-
tanda pre eklamsia berat atau bahkan eklamsia.
Protein uria adalah adanya 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama
dengan lebih besar sama dengan 1+ dipstick (Sarwono Prawiroharjo, 2008,h:
558)
2) Pemeriksaan janin
a) Kick chart (rekaman gerakan janin)
b) CTG (kardiografi)
c) Perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi janin. Bila dicurigai IUGR,
dilakukan NST dan profil biofisik.

11
2.1.8 Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan kasus preeklampsia berat / eklampsia ialah:
1. Mencegah timbulnya kejang / kejang ulangan pada eklampsia.
2. Mencegah timbulnya komplikasi pada ibu dan atau anaknya.
3. Terminasi kehamilan secara aman.

a) Preeklampsia Ringan
Pada preeklapmsia ringan pengobatan bersifat simtomatis dan istirahat yang
cukup. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari dapat dilakukan bila tidak bisa tidur.
Bila tekanan darah tidak turun dan ada tanda-tanda ke arah preeklamsi berat maka
dapat diberikan obat antihipertensi serta dianjurkan untuk rawat inap.

b) Preeklampsia Berat/Eklampsia
1. Pengobatan medikamentosa
Pasien eklamsia harus ditangani di Rumah Sakit diberi pengobatan awal untuk
mengatasi kejang dan pemberian obat Antihiperentensi. Berikan O2 4-6
liter/menit. Pasang infus D5 % 500 ml/ 6 jam dengan kecepatan 20 tetes
permenit. pasang kateter urin, pasang guedel atau spatel. Bahu diganjal kain
setebal 5 cm agar lebih defleksi sedikit. Posisi tempat tidur dibuat sedikit fowler
agar kepala tetap tinggi. Fiksasi pasien agar tidak jatuh.
Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah adanya hipertensi
dan proteinuria. Kriteria lebih lengkap digambarkan oleh Working Group of the
NHBPEP (2000) seperti digambarkan dibawah ini:
Disebut preeklamsi ringan bila terdapat:
1) Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.
2) Proteinuria kuantitatif (Esbach)  300 mg / 24 jam, atau dipstick +1.

Disebut preeklampsia berat bila terdapat:


1) Tekanan darah >160 / 110 mmHg.
2) Proteinuria kuantitatif (Esbach)  3 gr / 24 jam, atau dipstick  +2.

12
Klinis Pre- Pre-Eklamsia
Eklamsia Berat/Eklampsia
Ringan
Tekanan >140/90 >160/110
Darah
Proteinuria 1+ (300 2+ (3000 mg/24
mg/24 hours)
hours)
Edema +/- +/-
Peningkatan +/- +
Reflex
Nyeri Perut - +
Atas
Nyeri Kepala - +
Gangguan - +
Penglihatan
Penurunan - +
Urine Output
Peningkatan - +
Enzim Hati
Penurunan - +
Platelet
Peningakatan - +
Bilirubin
Peningkatan - +
Kreatinin

Penatalaksanaan preeklampsia berat/eklampsia :


a. Berikan dosis awal 4 g MgSO4 40% (10cc) dijadikan 20 cc diberikan IV bolus
pelan ± 5 menit

13
b. Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 MgSO4 40% (
15cc) masukkan dalam cairan RL/NaCl 0,9% 250cc drip dengan tetesan 15tetes
/ menit, diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila
eklampsia). Bila kejang berlanjut berikan 2g MgSO4 40% (5 cc) dijadikan 10
cc diberikan IV pelan ± 5 menit. Syarat pemberian MgSO4: frekuensi nafas >
16x/menit, tidak ada tanda-tanda gawat nafas, diuresis >100 ml dalam 4 jam
sebelumnya dan refleks patella positif.
c. Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi pernapasan, refleks patella, dan jumlah urin.
d. Bila frekuensi pernapasan < 16 x/menit, dan/atau tidak didapatkan refleks tendon
patella, dan/atau terdapat oliguria (produksi urin kurang dari 500cc/24 jam),
segera hentikan pemberian MgSO4.
e. Jika terjadi depresi napas, berikan Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NACL
0,9% IV, dalam 3 menit)

Bila syarat pemberian MgSO4 tidak terpenuhi di berikan:


a. Diazepam: dosis awal 20 mg IM atau 10 mg IV perlahan dalam 1 menit atau
lebih. Dosis pemeliharaan D5% 500 ml + 40 mg diazepam tpm dan dosis
maksimum 2000 ml/ 24 jam. Pemberian diazepam lebih disukai pada eklamsia
puerpuralis karena pada dosis tinggi menyebabkan hipotonik neonatus.
b. Fenobarbital: 120-140 mg IV perlahan dengan kecepatan tidak melebihi 60 mg/
menit. Dosis maksimal 1000 mg.

Perawatan kalau kejang


a. Kamar isolasi yang cukup tenang
b. Pasang sudep lidah ke dalam mulut
c. Kepala direndahkan dan orofaring dihisap
d. Oksigenasi yang cukup
e. Fiksasi badan di tempat tidur harus cukup longgar agar tidak terjadi fraktur.

Perawatan kalau koma


a. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dan tentukan skor tanda vital
b. Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.

14
c. Pada koma yang lama bila nutrisi parenteral tidak mungkin maka berikan dalam
bentuk per NGT.

Antihipertensi
Pengobatan hipertensi bertujuan untuk menurunkan tekanan darah secara
bertahap sampai pada angka normal dan mencegah pendarahan pada janin.
Penatalaksanaan hipertensi pada ibu hamil dibagi menjadi:
a. Ringan – Sedang
Jika tekanan darah sistolik 140-160 mmHg dan diastolik 90-100 mmHg dapat
menggunakan terapi:
Tabel : Penatalaksanaan hipertensi pada ibu hamil (ringan-sedang)
menurut QueenslandHealth (Hypertensive Disorders of Pregnancy) tahun
2013
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute
Lini Metildopa 250 mg 2x PO
Pertama Labetolol 100 mg, max 2,4 2x PO
g/hari
Oxeprenolol 80-160 mg, max 2x PO
320 mg/hari
Lini Kedua Hydralazine 25 mg, max 100 2x PO
mg/hari
Nifedipine 5-20 mg 2-3x PO
Prazosin 1 mg, max 20 2-3x PO
mg/hari

b. Berat / Akut
Jika tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 100
mmHg dapat menggunakan terapi:
Tabel : Penatalaksanaan hipertensi pada ibu hamil (berat/akut) menurut
QueenslandHealth (Hypertensive Disorders of Pregnancy) tahun 2013
Nama Obat Dosis Rute
Nifedipine 5-20 mg Po
Hydralazine 5-10 mg iv bolus

15
15-45 mg, max 300
Diazoxide iv rapid bolus
mg
Labetolol 20-50 mg iv bolus

Penatalakasanaan medis menurut Sujiyantini, (2009) ditinjau dari umur


kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklampsia berat selama perawatan
maka perawatan dibagi menjadi:
a. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah
pengobatan medisinal.
b. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan
medisinal.
1) Perawatan Aktif
Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan
pemeriksaan fetal assesment (NST & USG). Indikasi:
a) Ibu
- Usia kehamilan 37 minggu atau lebih
- Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan
terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi
kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal,
ada gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan).
b) Janin
- Hasil fetal assesment jelek (NST & USG)
- Adanya tanda IUGR
c) Laboratorium
Adanya “HELLP syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,
trombositopenia).
c. Pengobatan medikamentosa
1) Segera masuk rumah sakit.
2) Tidur baring, miring ke satu sisi (sebaiknya kiri), tanda vital diperiksa setiap
30 menit, refleks patella setiap jam.
3) Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125
cc/jam) 500 cc.
4) Antasida.

16
5) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
6) Pemberian obat anti kejang: diazepam 20 mg IV dilanjutkan dengan 40 mg
dalam Dekstrose 10% selang 4-6 jam atau MgSO4 40% 5 gram IV
pelanpelan dilanjutkan 5 gram dalam RL 500 cc untuk 6 jam.
7) Diuretik tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah
jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40
mg/IV.
8) Antihipertensi diberikan bila: tekanan darah sistolik ”180 mmHg, diastolik”
110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Dapat diberikan catapres ½-1
ampul IM dapat diulang tiap 4 jam, atau alfametildopa 3 x 250 mg, dan
nifidipine sublingual 5-10 mg.
9) Kardiotonika, indikasinya, bila ada tanda-tanda payah jantung, diberikan
digitalisasi cepat dengan cedilanid.
10) Lain-lain:
a) Konsul bagian penyakit dalam/jantung, mata.
b) Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih dari 38,5 derajat
celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol
atau xylamidon 2 cc IM.
c) Antibiotik diberikan atas indikasi, diberikan ampicilin 1 gr/6
jam/IV/hari.
d) Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus,
dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya
2 jam sebelum jalan lahir.
d. Pengobatan obstetrik
1) Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu
a) Induksi persalinan: tetesan oksitosin dengan syarat nilai bishop 5 atau
lebih dan dengan fetal heart monitoring.
b) Sectio caesarea
Sectio Caesar adalah proses persalinan melalui pembedahan dimana
irisan dilakukan di perut ibu (laparatomi) dan rahim (histeretomi) untuk
mengeluarkan bayi (Maryunani A, 2014). Dilakukannya SC bila ada
tanda dan gejala :
- Plasenta Previa sentralis dan lateralis (posterior)
- Panggul sempit
17
- Disporsi sefalopelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran
kepala dan ukuran panggul
- Rupture uteri mengancam
- Partus lama (prolonged labor)
- Partus tak maju (obstructed labor)
- Distosia serviks
- Pre-eklamsia dan hipertensi
- Malpresentasi janin (Nanda Nic Noc. 2015).
2) Cara terminasi kehamilan yang sudah inpartu
Kala I
a) Fase laten : 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan sectio
caesarea.
b) Fase aktif : amniotomi saja, bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi
pembukaan lengkap maka dilakukan sectio caesarea (bila perlu
dilakukan tetesan oksitosin)
Kala II
Pada persalinan per vaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus
buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3
menit setelah pemberian terapi medikamentosa. Pada kehamilan 32 minggu
atau kurang; bila keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam
untuk memberikan kortikosteroid.
e. Perawatan konservatif
1) Indikasi: bila kehamilan preterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda-
tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik.
2) Terapi medikamentosa: sama dengan terapi medikamentosa pada
pengelolaan aktif, hanya laoding dose MgSO4 tidak diberikan intravenous,
cukup intramuskular saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada
bokong kanan.
3) Pengobatan obstetri:
a) Selama perawatan konservatif: observasi dan evaluasi sama seperti
perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.
b) MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tandatanda preeklampsia
ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.

18
c) Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap terapi
medikamentosa gagal dan harus diterminasi.
d) Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih
dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous.
4) Penderita dipulangkan bila:
a) Penderita kembali ke gejala-gejala/tanda-tanda preeklampsia ringan dan
telah dirawat selama 3 hari.
b) Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan preeklampsia ringan:
penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai preeklampsia ringan
(diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

c) Eklampsia
Perawatan dasar eklampsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi
fungsi vital, yang harus selalu diingat Airway, Breathing, Circulation (ABC),
mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia mencegah
trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah, khususnya
pada waktu krisis hipertensi, melahirkan janin pada waktu yang tepat dan dengan
cara yang tepat.
Perawatan medikamentosa dan perawatan suportif eklampsia, merupakan
perawatan yang sangat penting. Tujuan utama pengobatan medikamentosa
eklampsia adalah mencegah dan menghentikan kejang, mencegah dan mengatasi
penyulit, khususnya hipertensi kritis, mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin
sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat.
Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan
karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk
terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut
belum jelas, terapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan
oliguria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradien
tekanan onkotik koloid/pulmonary capillary wedge pressure.
Oleh karena itu, monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan
output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting artinya harus dilakukan

19
pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan
melalui urin.
Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi.
Cairan yang diberikan dapat berupa (a) 5 % Ringer-dekstrose atau cairan garam
faali jumlah tetesan: < 125 cc/jam atau (b) Infus Dekstrose 5 % yang tiap 1 liternya
diselingi dengan infus Ringer laktat (60-125 cc/jam) 500cc.
Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi
bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam. Diberikan
antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat
menghindari risiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang cukup
protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

Pengelolaan kejang:
1. Beri obat anti kejang (anti konvulsan)
2. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker
oksigen, oksigen)
3. Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
4. Aspirasi mulut dan tenggorokan
5. Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko
aspirasi
6. Berikan O2 4-6 liter/menit
7. Pengelolaan umum
8. Jika tekanan diastolik ≥ 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan
diastolik antara 90-100 mmHg
9. Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih
10. Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA


Alternatif I Dosis awal MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam
larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam
Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%)
2 g IV selama 5 menit

20
Dosis Pemeliharaan MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat
yang diberikan sampai 24 jam postpartum
Alternatif II Dosis awal MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Dosis pemeliharaan Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain
(dalam semprit yang sama)
Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4
Sebelum pemberian Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit
MgSO4 ulangan, lakukan Refleks patella (+)
pemeriksaan: Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Hentikan pemberian Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit
MgSO4, jika: Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)
Siapkan antidotum Jika terjadi henti nafas:
Bantu pernafasan dengan ventilator
Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV
perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
11. Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
12. Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam
13. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat
mengakibatkan kematian ibu dan janin
14. Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam
15. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan
tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan
berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
16. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi
setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati

ANTI KONVULSAN
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang
pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko
terjadinya depresi neonatal.

DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA


Dosis awal Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit

21
Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal
Dosis pemeliharaan Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui
infus
Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis >
30 mg/jam
Jangan berikan melebihi 100 mg/jam

2.1.9 Komplikasi
Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada preeklampsia berat
dan eklampsia:
1. Solutio Plasenta
Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering
terjadi pada pre eklampsia.
2. Hipofibrinogemia
Kadar fibrin dalam darah yang menurun.
3. Hemolisis
Penghancuran dinding sel darah merah sehingga menyebabkan plasma darah
yang tidak berwarna menjadi merah.
4. Perdarahan Otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia.
5. Kelainan Mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung selama seminggu,
dapat terjadi.
6. Edema Paru
Pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena penyakit jantung.
7. Nekrosis Hati
Nekrosis periportan pada preeklampsia, eklampsia merupakan akibat
vasopasmus anterior umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia,tetapi
ternyata juga ditemukan pada penyakit lain.Kerusakan sel-sel hati dapat
diketahui dengan pemeriksaan pada hati,terutama penentuan enzim-enzimnya.
8. Sindrome Hellp
Haemolisis, elevatea liver anymes dan low platelet

22
9. Kelainan Ginjal
Kelainan berupa endoklrosis glomerulus, yaitu pembengkakkan sitoplasma sel
endotial tubulus. Ginjal tanpa kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat
timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
10. Komplikasi lain
a. Lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh akibat kejang-kejang
preumania
b. aspirasi, dan DIC (Disseminated Intravascular Coogulation)
c. Prematuritas
d. Dismaturitas dan kematian janin intro uteri.

2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Pasien, meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Agama, Bangsa
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Kaji adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas disebabkan adanya
penumpukan secret, distress pernafasan, edema laring
b. Breathing
Timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi atau aspirasi, whezing, sonor, stidor atau ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
Tekanan darah meningkat , hipertensi terjadi pada tahap lanjut, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. Kaji Tanda-tanda
perdarahan eksternal dan internal.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran, Glasgow Coma Scale (GCS), kekuatan otot dan reflex
fisiologis serta patologis pasien.

23
3. Pengkajian Sekunder
Data Subjektif :
1) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat kesehatan pasien terutama dikaji mengenai ada tidaknya penyakit
yang menyertai kehamilan, contoh : diabetes melitus, obesitas, hipertensi
kronik merupakan faktor predisposisi pre eklamsia ( Varney, 2002, hal: 166)
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu hamil dengan preeklampsia biasanya mengeluh pusing yang hebat, hal
ini disebabkan karena adanya edema serebral dan hemorargik serta
peningkatan susunan saraf pusat, pandangan mata kabur yang disebabkan
oleh vasospasme arteriola dan penurunan aliran darah ke retina, dan adanya
tekanan pada kapsula hepar dapat menimbulkan nyeri pada ulu hati (Sinclair,
2010, h:111; Maryunani, 2009, h:141; Mitayani, 2011, h:16)
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Seorang wanita mempunyai resiko 2 kali lebih besar menderita pre eklamsia
apabila ibunya atau saudara perempuannya mempunyai riwayat pre eklamsia
(Varney, 2002, hal: 166)

Data Objektif
1) Keadaan Umum
Mengetahui kondisi pasien, apakah dalam keadaan baik, cukup atau lemah.
Pada ibu dengan preeklampsia biasanya keadaan umumnya cukup/lemah
(Mitayani, 2011, hal: 18)
2) Tingkat kesadaran
Patofisiologi preeklamsia mempengaruhi Sistem Saraf Pusat (SSP) dengan
menginduksi edema otak dan meningkatkan resistensi otak. Komplikasi
meliputi nyeri kepala, kejang, dan gangguan pembuluh darah otak. Dengan
berlanjutnya keterlibatan SSP, ibu akan mengeluh nyeri kepala dan gangguan
penglihatan atau perubahan keadaan mental dan tingkat kesadaran ( Bobak,
2005, h: 632).
Pada preeklamsia ringan, gejala subjektif belum dijumpai, tetapi pada
preeklamsia berat diikuti keluhan subjektif berupa sakit kepala terutama daerah

24
frontalis, rasa nyeri didaerah epigastrium, gangguan mata, penglihatan menjadi
kabur, terdapat mual sampai muntah, gangguan pernafasan sampai sianosis, dan
terjadi gangguan kesadara ( Manuaba, 2010, hal: 264 ).
3) Tanda-tanda vital
Pada pre eklamsia ringan ditemukan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, pada
pre eklamsia berat ditemukan tekanan darah ≥ 160/110 (Sinclair, 2009, h: 110)
4) Berat badan
Dilakukan untuk melihat apakah kenaikan berat badan ibu setiap
trimesternya masih dalam batas normal/ tidak. Kenaikan berat badan ½ kg
setiap minggu dalam kehamilan masih dapat dianggap normal, tetapi bila
kenaikan 1kg seminggu berturut- turut, hal ini dapat diwaspadai adanya
preeklampsia (Sarwono, 2006,h: 282)

Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)


a. Kepala
a) Wajah
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah muka pasien terlihat
pucat, dan menilai adakah oedema, karena oedem pada muka merupakan
gejala dari preeklamsia ( Manuaba, 2007, hal: 161 )
b) Mata
Melakukan pemeriksaan pada konjungtiva, untuk menilai adakah tanda
anemia, anemia merupakan salah satu penyebab timbulnya preeklampsia.
Menilai adanya ikterik/ tidak pada sklera, dan melihat adakah oedema pada
kelopak mata, oedema kelopak mata merupakan tanda adanya preeklampsia
pada ibu hamil (Sarwono, 2006, h: 289)
b. Dada/Thorax
Menilai frekuensi pernafasan dan irama pernafasan pasien dalam batas
normal/ tidak. Apabila nafas ibu pendek, kemungkinan adanya edema paru dan
ini merupakan salah satu tanda preeklampsia (Sarwono, 2006, h: 284).
c. Abdomen
Menilai adanya pembesaran hati dan limpa serta adakah nyeri pada
pinggang. Melihat adanya pembesaran perut, adakah perut pendulum
(kemungkinan adanya Disposposi Kepala Panggul), terdapat hiperpigmentasi
dinding abdomen (striae gravidarum dan linea nigra), serta adakah bekas luka

25
operasi (bebas sectio caesaria, atau bekas operasi lainnya yang dapat menjadi
lokus minoris resistensi). Pada preeklamsia dan eklamsia sering terjadi
peningkatan tonus rahim ( Manuaba, 2007,h: 163).
Pemeriksaan Leopold pada ibu hamil dengan preeklamsia biasanya normal
tidak ada kelainan, yang biasanya ditemukan kelainan pada pemeriksaan leopold
yaitu pada pemeriksaan leopold II, yang disebabkan karena tumor pada pelvis,
kesempitan panggul, kelainan bentuk uterus dan grandemultipara ( Manuaba,
2007, hal: 167 ). Pada pengukuran TFU dapat ditemukan pembesaran uterus
yang berlebihan dapat terjadi kemungkinan adanya kehamilan ganda,
molahidatidosa atau oligohidramnion, hal ini dapat dapat mendukung terjadinya
preeklamsia.
Mengukur Denyut Jantung Janin (DJJ) untuk menilai kesejahteraan janin,
mengukur Tinggi Fundus Uteri (TFU) dengan metode Mc.Donald untuk
menentukan panjang janin dan tafsiran berat janin (TBJ). Pada ibu hamil dengan
preeklamsia ditemukan DJJ yang tidak teratur dan lemah ( Mitayani, 2011,h: 18-
19 ).
d. Ekstremitas
Menilai adakah edema pada ekstremitas, edema pada kaki dan jari tangan
merupakan salah satu tanda preeklampsia (Sarwono, 2006), vasospasme yang
didasarkan pada pengamatan langsung pembuluh darah halus di dasar kuku,
fundus okuli, dan konjungtiva bulbar, dan diperkirakan dari perubahan
histologis yang dijumpai di berbagai organ yang terkena. Selain itu juga menilai
adanya varices, sianosis dan reflek patella.
e. Neurologis
Reflek patella dilakukan pada lutut dipukul dengan tendon reflek hammer,
respon normal berupa gerakan plantar flexi kaki. Menurut Lionel Ginsberg,
(2008) h:48 derajat reflek patella (tendon) direpresentasikan secara simbolis
dengan :
+++ : sangat meningkat/sangat cepat
++ : meningkat/cepat
+ : positif
± : dengan manuver penguatan
0 : tidak ada
CL : klonus
26
Pada ibu hamil dengan preeklamsia biasanya mengalami rasa cemas
sehingga reflek patella (tendon) meningkat/cepat dapat disimbolkan dengan
hasil ++ (2+), tetapi bukan berarti abnormal asalkan tanpa disertai tanda-tanda
lesi UMN (Upper Motor Neuron) yang lain. ( Juwono, 2004,h:62 ).

4. Pemeriksaan Penunjang
Melakukan pemeriksaan laboratorium apabila diperlukan, pada ibu yang
dicurigai preeklampsia biasanya dilakukan pemeriksaan protein urin. Proteinuria
pada ibu preeklampsia adalah +,++,+++, atau ++++ pada pemeriksaan kualitatif
(Sarwono, 2007, hal: 543, Marmi,dkk, 2011,h: 68 ). Pemeriksaan darah rutin serta
kimia darah juga dapat dilakukan untuk menilai urium-kreatinin, SGOT, LDH,
bilirubin. Jika terdapat kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat maka
dapat dilakukan USG (Maryunani, 2009,h: 142).
Pemeriksaan khusus berupa ECG ( eko kardiografi ), pemeriksaan mata, dan
pemeriksaan USG ginjal. Pemeriksaan laboratorium lain ialah fungsi ginjal, fungsi
hepar, Hb, hematokrit, dan trombosit.
Pemeriksaan janin, perlu dilakukan ultrasonografi janin. Bila dicurigai IUGR,
dilakukan NST dan profil biofisik ( Sarwono, 2007, hal: 558 )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia/penurunan aliran
balik vena
3. Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan edema/ hipoksia jaringan, kejang
tonik klonik
4. Risiko cedera terhadap janin yang dibuktikan oleh adanya hipoksia
5. Nyeri epigastrik b.d peregangan kapsula hepar

27
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Hipervolemia berhubungan SLKI : Hipervolemia SIKI: Hipervolemia
dengan gangguan mekanisme Luaran Utama Intervensi Utama
regulasi Label : Keseimbangan cairan Label: Manajemen hipervolemia
setelah dilakukan intervensi selama ..x..24jam, Observasi:
diharapkan hipervolemia menurun dengan □ Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
kriteria hasil: Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
□ Keseimbangan intake dan output selama meningkat, refleks hepatojugular positif,
24 jam suara nafas tambahan
□ Tidak ada edema □ Identifikasi penyebab hypervolemia
□ Tekanan darah dalam rentan normal □ Monitor setatus hemodinamika (mis.
□ Berat badan normal Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
□ Membran mukosa lembab CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
□ Tidak dehidrasi □ Monitor intake dan autput cairan
□ Frekuensi nadi normal □ Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
□ Kekuatan nadi normal natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
□ Mata tidak cekung □ Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
□ Turgor kulit baik plasma (mis. Kadar protein dan albumin
meningkat)
□ Monitor kecepatan infuse secara ketat

28
□ Monitor efek samping diuretrik (mis.
Hipotensi ortortostatik, hypovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik:
□ Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
□ Batasi asupan cairan dan garam
□ Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
Edukasi:
□ Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
□ Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
□ Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
□ Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian diuretik
□ Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic

29
□ Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRT), jika perlu
Label: Pemantauan cairan
Observasi:
□ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas atau turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
□ Monitor intake dan autput cairan
□ Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyrmpit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun,

30
hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
□ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
□ Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesia,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik:
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

31
2. Penurunan curah jantung SLKI : Penurunan curah jantung SIKI: Penurunan curah jantung
berhubungan dengan Luaran Utama Intervensi Utama
hypovolemia/penurunan aliran Label : Curah jantung Label: Perawatan jantung
balik vena Setelah dilakukan intervensi selama Observasi:
..x..24jam, diharapkan penurunan curah □ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
jantung membaik dengan kriteria hasil: curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan,
□ Frekuensi nafas normal edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal
□ Tidak ada edema dyspnea, peningkatan CVP)
□ Wajah tidak pucat pucat atau sianosis □ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
□ Tekanan darah dalam rentan normal curah jantung (meliputi peningkatan berat
□ Pengisian kapiler membaik badan, hepatomegaly, distensi vena
□ Tidak oliguria jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
□ Kekuatan nadi perifer membaik batuk, kulit pucat)
□ Tidak lelah □ Monitor tekanan darah ( termasuk tekanan
darah ortostatik, jika perlu
□ Monitor intake dan output cairan
□ Monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
□ Monitor saturasi oksigen

32
□ Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensita,
likasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri
□ Monitor EKG 12 sadapan
□ Monitor aritmia ( kelainan irama dan
frekuensi)
□ Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-
BNP)
□ Monitor fungsi alat pacu jantung
□ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
□ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat (mis. Beta blocker,
ACE inhibitor, calcium channel blocker,
digostik)
Terapeutik:
□ Posisiskan pasien semi-Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

33
□ Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
□ Gunakan stocking elastis atau pneumatic
intermiten, sesuai indikasi
□ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
□ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
□ Berikan dukungan emosional dan spiritual
□ Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi:
□ Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
□ Anjurka beraktifitas fisik secara bertahap
□ Anjurkan berhenti merokok
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan autput cairan harian
Kolaborasi:

34
□ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
□ Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Label: Perawatan jantung akut


Observasi:
□ Identifikasi karakteristik nyeri dada
(meliputi faktor pemicu dan pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
□ Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan
ST dan T
□ Monitor aritmia ( kelainan irama dan
frekuensi)
□ Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
risiki aritmia (mis. Kalium, magnesium
serum)
□ Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
□ Monitor saturasi oksigen
□ Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner
akut (mis. Skor TIMI, Kilip, Crusade)

35
Terapeutik:
□ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
□ Pasang akses intravena
□ Puasakan hingga bebas nyeri
□ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas san stress
□ Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
□ Siapkan menjalami intervensi coroner
perkutan, jika perlu
□ Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi:
□ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
□ Anjurkan menghindari manuver valsava
(mis. Mengedan saat BAB atau batuk)
□ Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
□ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu

36
□ Kolaborasi pemberian antiangina (mis.
Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel
blocker)
□ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava (mis. Pelunak tinja,
antiemetik)
□ Kolaborasi pencegahan trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
□ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika
perlu

3. Risiko cedera terhadap janin SLKI : Risiko Cedera terhadap Janin SIKI : Risiko Cedera terhadap Janin
yang dibuktikan oleh adanya Luaran Utama Intervensi Utama
hipoksia Label : Tingkat Cedera Label: Pemantauan Denyut Jantung Janin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama ... x ... jam maka Tingkat Cedera □ Identifikasi status obstetrik
Menurun dengan kriteria hasil : □ Identifikasi status obstetrik
1. Tidak mengalami perdarahan □ Identifikasi adanya penggunaan obat,diet
dan merokok

37
2. Frekuensi nadi janin dalam rentang normal □ Identifikasi pemeriksaan kehamilan
(120-160 bpm) sebelumnya
□ Periksa denyut jantung selama 1 menit
□ Monitor denyut jantung janin
□ Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
□ Atur posisi pasien
□ Lakukan manuver Leopold untuk
menentukan posisi janin
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Label: Pengukuran Gerakan Janin
Observasi
□ Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
ibu menghitung gerakan janin
□ Monitor gerakan janin
Terapeutik
□ Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10
kali gerakan dalam 12 jam)

38
□ Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan
janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
□ Lakukan pemeriksaan CTG
(cardiotocography) untuk mengetahui
frekuensi dan keteraturan denyut jantung
janin dan kontraksi rahim ibu
□ Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam
perhari
Edukasi
□ Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin
dapat meningkatkan hubungan ibu dan janin
□ Anjurkan ibu segera memberitahu perawat
jika gerakan janin tidak mencapai 10 kali
dalam 12 jam
□ Ajarkan ibu cara menghitung gerakan janin
□ Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung
gerakan janin, agar janin dapat memperoleh
oksigen dengan meningkatkan sirkulasi
fetornaternal

39
Kolaborasi
□ Kolaborasi dengan tim medis jika
ditemukan gawat janin

Label : Pencagahan Cedera


Observasi
□ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
mnyebabkan cedera
□ Identifikasi obat yang berpotensi
meyebebkan cedera
□ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
□ Sediakan pencahyaan yang memadai
□ Gunakan lampu tidur selama jam tidur
□ Sosialisikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan rawat (mis. Penggunaan telepon,
tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi
kamar)
□ Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
cedera serius

40
□ Sediakan alas kaki antislip
□ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
di tempat tidur, jika perlu
□ Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
□ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
□ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
□ Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik
pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur
atau kursi
□ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
□ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai
□ Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
□ Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengaasan pasien, sesuai kebutuhan

41
Edukasi
□ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
□ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri.

4. Resiko Cedera Pada Ibu SLKI : Resiko Cedera Pada Ibu SIKI : Resiko Cedera Pada Ibu
berhubungan dengan edema/ Luaran Utama Intervensi Utama
hipoksia jaringan, kejang tonik Label : Tingkat Cedera Label : Pencagahan Cedera
klonik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
... x ... jam diharapkan Resiko cedera pada Ibu □ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: mnyebabkan cedera
□ Toleransi aktivitas menurun □ Identifikasi obat yang berpotensi
□ Toleransi aktivitas menurun meyebebkan cedera
□ Tidak adaanya ketegangan otot □ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
□ Tidak terjadinya fraktur elastis pada ekstremitas bawah
□ Tidak ada perdarahan Terapeutik
□ Ekpresi wajah kesakitan menurun □ Sediakan pencahyaan yang memadai
□ Agitasi menurun □ Gunakan lampu tidur selama jam tidur

42
□ Tidak terjadi gangguan mobilitas □ Sosialisikan pasien dan keluarga dengan
□ Tidak terjadi gangguan kognitif lingkungan rawat (mis. Penggunaan telepon,
□ Tekanan Darah dalam batas normal (120- tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi
80 mmHg) kamar)
□ Frekuensi nadi dalam batas normal (60-80 □ Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
kali/menit) cedera serius
□ Frekuensi nafas normal (16-24 □ Sediakan alas kaki antislip
kali/menit) □ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi
□ Pola Istirahat/tidur baik di tempat tidur, jika perlu
□ Nafsu makan baik □ Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
□ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
□ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
□ Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik
pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur
atau kursi
□ Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan

43
□ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai
□ Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
□ Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengaasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
□ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
□ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri.
Label : Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi
Observasi
□ Identifikasi factor resiko kehamilan (mis.
Diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus,
herpes, hepatitis, HIV, epilepsy)
□ Identifikasi riwayat obstetric (mis.
Prematuritas, postmaturitas, preeclampsia,
kehamilan multifetal, retardasi,
pertumbuhan intraurine, absurpsi, plasenta

44
previa, sentisasi Rh, ketuban pecah dini, dan
riwayat kelainan genetic keluarga)
□ Identifikasi sosialdan demografi (mis. Usia,
ras dll)
□ Monitor status fisik dan psikososial selama
kehamilan.
Terapeutik
□ Dampingi ibu saat merasa cemas
□ Diskusikan seksualitas aman selama hamil
□ Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
□ Diskusikan persiapan persalinan dan
kelahiran
Edukasi
□ Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran
premature
□ Informasikan kemungkinan intervensi
selama proses kelahiran (mis. Pemantauan
janin elektronik intrapartum, induksi,
perawatan SC)
□ Anjurkan melakukan perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan

45
□ Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
□ Ajarkan cara menghitung gerakan janin
□ Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
□ Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis.
Pendarahan vagina merah terang, perubahan
cairan ketuban, penurunan gerakan janin,
konstraksi sebelum 7 minggu, sakit kepala,
gangguan penglihatan, nyeri epigastric, dan
penambahan berat badan yang cepat dengan
edema wajah).
Kolaborasi
□ Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya kematian.
Label : Perawatan Persalinan Resiko Tinggi
Observasi
□ Identifikasi kondisi umum pasien
□ Monitor tanda – tanda vital
□ Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan
janin
□ Monitor tanda – tanda persalinan

46
□ Monitor denyut jantung janin
□ Identifikasi posisi janin dengan USG
□ Idenfikasi perdarahan pascapersalinan.
Terapeutik
□ Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk
monitor janin, ultrasound, mesin anestesi
persediaan, resusitasi neonatal, forceps, dan
penghangat bayi ekstra
□ Lakukan perineal scrub
□ Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari
oksiput posterior ke posisi anterior
□ Lakukan resusitasi neonatal, jika perlua
□ Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika perlu
□ Motivasi interaksi orang tua dengan bayi
baru lahir segera setlah latihan
□ Dokumentasikan prosedur (mis. Anestesi,
forcep, etraksi vacuum, tekanan suprapublik,
resusitasi neonatal.

Edukasi

47
□ Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
□ Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang
terkait dengan kelahiran beresiko tinggi
(mis. Memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
□ Koordinasi dengan tim untuk standby (mis.
Neonatologis, perawat intensif neonatal
anestesiologi)
□ Kolaborasi pemberian anestesi maternal,
sesuai kebutuhan
5. Nyeri epigastrik b.d peregangan SLKI : Nyeri Akut SIKI : Nyeri Akut
kapsula hepar Luaran Utama Label : Manajemen Nyeri
Label : Tingkatan Nyeri Observasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
... x ... jam diharapkan nyeri epigastrik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
menurun dengan kriteria hasil: □ Identifikasi skala nyeri
□ Keluhan nyeri □ Identifikasi respon nyeri non-verbal
□ Klien tidak meringis □ Identifikasi factor yang memperberat dan
□ Klien tidak mengalami gelisah memperingan nyeri
□ Klien tidak kesulitan tidur

48
□ Klien tidak mengalami diaforesis □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
□ Frekuensi nadi dalam batas normal tentang nyeri
□ Tekanan darah dalam batas normal □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Luaran Utama nyeri
Label : Kontrol Nyeri □ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama hidup
... x ... jam diharapkan nyeri epigastrik □ Monitor keberhasilan terapi komplementer
menurun dengan kriteria hasil: yang sudah diberikan
□ Melaporkan nyeri terkontrol □ Monitor efek samping penggunaan analgetik
□ Kemampuan mengenali onset nyeri Terapeutik
□ Kemampuan mengenali penyebab nyeri □ Berikan teknik non-farmakologis untuk
□ Kemampuan menggunakan teknik non- mengurangi rasa nyeri (missal TENS,
farmakologis hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
□ Kontol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (misal, suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
□ Fasilitas istirahat dan tidur

49
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
□ Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
□ Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Label : Pemberian Analgetik
Observasi
□ Identifkasi karakteristik nyeri (misal
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
□ Identifikasi riwayat alergi obat
□ Identifikasi jenis analgesic (misal, narkotika,
non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri

50
□ Monitor tanda – tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
□ Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
□ Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
□ Pertimbangkan penggunaan infus kontinu
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar serum
□ Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
□ Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
□ Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai indikasi

51
BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan
Preeklampsia didefenisikan sebagai gangguan yang terjadi pada trimester kedua kehamilan
dan mengalami regresi setelah kelahiran, ditandai dengan kemunculan sedikitnya dua dari
tiga tanda utama, yaitu hipertensi, edema, dan proteinuria.
Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa nifas yang
di tandai dengan kejang (bukan timbul akibat kelainan saraf) dan atau koma dimana
sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia. (Ong Tjandra & John 2008)

3.2 Saran

Menyadari bahwa penulis masih jauh dari kata sempurna, kedepannya penulis akan lebih
fokus dan details dalam menjelaskan tentang makalah di atas dengan sumber - sumber
yang lebih banyak yang tentunga dapat di pertanggungjawabkan. Untuk saran bisa berisi
kritik atau saran terhadap penulisan juga bisa untuk menanggapi terhadap kesimpulan dari
bahasan makalah yang telah di jelaskan. Untuk bagian terakhir dari makalah adalah
daftarpustaka.

52