Anda di halaman 1dari 22

CONTOH FORMULIR

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………

N a m a : ………………………………………………………. Unit Organisasi : ……………………………………………………………


NIP : ………………………………………………………. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………. Propinsi : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………….

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.. ………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.

Mengetahui : Jakarta, …………………………….


Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

…………………………… ………………………………
NIP. NIP.
KET

49

47

50

9
4
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : ………….

N a m a : ………………………………………………………. Unit Organisasi : ……………………………………………………………


NIP : ………………………………………………………. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………. Propinsi : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………….

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I PENDIDIKAN
A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.. ………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.

Mengetahui : Jakarta, …………………………


Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

……………………………… …………………………………
NIP. NIP.
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.


No. Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, …………………………….
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
Lampiran IV :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan Pengabdian Satuan Jum Jum.


No. Pada Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, …………………………….
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
Lampiran V :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.


No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, …………………………….
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
Lampiran VI
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. :

Uraian Kegiatan Penunjang Satuan Jum Jum.


No. Pelaksanaan Tugas Perawat Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, …………………………….
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
uni 2002

……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………

Ket.
Bk.Fisik

7
uni 2002

……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………

Ket.
Bk.Fisik

7
uni 2002

……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………

Ket.
Bk.Fisik

7
uni 2002

……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………

Ket.
Bk.Fisik

7
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U PAK )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : …………………….. s/d …………………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tanggal Lahir
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.
6. Jenis kelamin
7. Pendidikan
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja

II UNSUR Y ANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU

1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar.
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PELAYANAN KEPERAWATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT


1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ........................................

JUMLAH UNSUR UTAMA


2 UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG


IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. …………………………………………………… Jakarta, ……………………
2. …………………………………………………… Kepala Unit Kerja Pengusul
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
6. ……………………………………………………
7. ……………………………………………………
8. …………………………………………………… ..........................
9. …………………………………………………… NIP.

V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI :

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Jakarta, ………………
Pejabat Penilai

………………………
NIP.
PENILAI
JUM
Contoh

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257


TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a HASRIADI LANDE
2. Nomor Induk Pegawai 140 369 012
3. Nomor Seri Karpeg. M. 051 522
4. Tempat / Tanggal lahir Amparita, 12 Desember 1976
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan tertinggi D.III Keperawatan
8. Jabatan Perawat Pelaksana
9. Masa ketrja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan - 9.344 9.344

c. Pengabdian pada masyarakat - - -

d. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA - 69.344 69.344


2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan - - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -


JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 69.344 69.344
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat
sebagai : Pengatur - Golongan Ruang II/c - Perawat Pelaksana.

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta


1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Januari 2007
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
3. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Pejabat yang berwenang
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
5. Pegawai yang bersangkutan. Cap/Ttd.

………………………………
NIP.
Contoh

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES


NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : ……………….. s/d …………………….

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa ketrja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan

c. Pengabdian pada masyarakat

d. Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA


2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat
sebagai : …………………………….. Gol. Ruang ………………………. Perawat ……………………………

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta


1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : .
2. …………………………………………………… a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
3. …………………………………………………… Pejabat yang berwenang
4. ……………………………………………………
5. …………………………………………………… Cap/Ttd.

………………………………
NIP.
PAK Untuk pengangkatan Pertama

Kolom lama kosong


PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next)

Tambahan kolom ( Insert Raws)


Contoh :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
94/Kep/M.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam
diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat.

b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, dipandang
cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
7. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Pan / 11/ 2001.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan
Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No.SE-82/PB/2006 Tgl. 10 Agustus 2006.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : HASRIADI LANDE
Tempat/Tanggal Lahir : Amparita, 12 Desember 1976
NIP : 140 369 012
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69,344.

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional
Perawat sebesar Rp. 197.000,- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan disampaikan kepada :


1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar.
6. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 06 Februari 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai

Cap/Ttd.

drg. A s t u t y , MARS.
NIP. 130 810 198