K.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan
(NOC)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan
keperawatan ...x......
Definisi : diharapkan nyeri akut
Pengalaman sensorik atau emosional yang menurun dengan kriteria :
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau NOC :
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat 1. Tingkat Nyeri
dan berintensitas ringan hingga berat yang  Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
berlangsung kurang dari 3 bulan
 Sikap protektif menurun
(5)
Penyebab :  Gelisah menurun (5)
1. Agen cedera fisiologis ( mis. inflamasi,  Frekuensi nadi membaik
(5)
iskemia, neoplasma)
 Tekanan darah membaik
2. Agen cedera kimiawi ( mis. terbakar, bahan (5)
kimia)  Pola napas membaik (5)
3. Agen cedera fisik ( mis. abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur NOC :
2. Kontrol nyeri
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
 Melaporkan nyeri
terkontrol meningkat (5)
 Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat (5)
Intervensi
(NIC)
tindakan Nic
jam Manajemen nyeri
dapat Observasi
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan factor pencetus
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgesic
Terapiutik
 Berikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kemampuan mengenali  Control lingkungan yang memperkuat nyeri
penyebab nyeri meningkat  Fasilitasi istrirahat dan tidur
(5)  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
 Kemampuan menggunakan pemilihan strategi meredakan nyeri
teknik non-farmakologis Edukasi
meningkat (5)
 Jelaskan penyebab , periode dan pemicu
□ Keluhan nyeri menurun
nyeri
(5)  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara
tepat
 Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian Analgesik
Observasi
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
 Monitor ttv sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Monitor efektifitas analgesic
Terapiutik
 Diskusikan analgesic yang sesuai untuk
mencapai analgesic optimal
  Pertimbangan penggunaan infus kontinu
untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasi respons terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic sesuai indikasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2 Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Nic:
Definisi : …..x…. Jam diharapkan tidak terjadi syok dengan Pencegahan syok
Berisiko mengalami ketidakcukupan kriteria hasil : Observasi
aliran darah ke jaringan tubuh, yang □ Monitor status kardiopulmonal
dapat mengakibatkan disfungsi seluler NOC: (frekuensi dan kekuatan nadi,
1. Tingkat syok frekuensi napas, td, map)
yang mengancam jiwa.
□ Kekuatan nadi meningkat (5) □ Monitor status oksigenasi
Faktor risiko : □ Monitor status cairan
□ Output urine meningkat (5)
□ Hipoksemia □ Monitor tingkat kesadaran dan
□ Hipoksia □ Tingkat kesadaran meningkat (5)
□ Akral dingin menurun (5) respon pupil
□ Hipotensi
□ MAP membaik (5) □ Periksa riwayat alergi
□ Hipovolemia
□ Infeksi □ Tekanan darah sistolik membaik (5) Terapeutik
□ Sepsis □ Tekanan darah diastolic membaik (5) □ Berikan oksigen untuk
□ Sindrom respons inflamasi sistemik □ Tekanan nadi membaik (5) mempertahankan saturasi oksigen
(systemic inflammatory response □ Pengisian kapiler membaik (5) □ Persiapkan intubasi dan ventilasi
syndrome (SIRS)) □ Frekuensi nadi membaik (5) mekanis
□ Frekuensi napas membaik (5) □ Pasang jalur iv
□ Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
□ Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
□ Jelaskan penyebab atau factor
risiko syok
□ Jelaskan tanda dan gejala awal syok
□ Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala syok
□ Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
□ Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
□ Kolaborasi pembeian iv, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
Pemantauan cairan
Observasi
□ Monitor frekuensi dan kekuatan
 nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor berat badan
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastisitas dan turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
□ Monitor kadar albumin dan protein
total
□ Monitor hasil pemeriksaan serum
□ Identifikasi tanda- tanda
hypovolemia
□ Identifikasi tanda hypervolemia
□ Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
□ Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Dokumentasi hasil pemantauan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 (NOC) (NIC)
3 Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan elektrolit
Definisi : selama ...x... jam kadar elektrolit Observasi
□ Identifikasi kemungkinan penyebab
Berisiko mengalami perubahan kadar seimbang dengan kriteria hasil :
ketidakseimbangan elektrolit
serum elektrolit NOC :
□ Monitor kadar elektrolit serum
Faktor Risiko : Keseimbangan elektrolit □ Monitor mual , muntah, dan diare
□ Monitor kehilangan cairan jika perlu
□ Ketidakseimbangan cairan □ Serum natrium meningkat (5)
□ Monitor tanda dan gejala hypokalemia
(mis.dehidrasi dan intoksisasi air) □ Serum kalium meningkat (5) □ Monitor tanda dan gejala hyperkalemia
□ Kelebihan volume cairan □ Monitor tanda dan gejala hypernatremia
□ Serium klorida meningkat (5)
□ Gangguan mekanisme regulasi □ Monitor tanda dan gejala hiponatremia
□ Serum kalsium meningkat (5) □ Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(mis. Diabetes )
□ Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
□ Diare □ Serum magnesium meningkat
□ Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
□ Muntah
(5) □ Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
□ Disfungsi ginjal
Terapeutik
□ Disfungsi regulasi endokrin □ Serum fosfor meningkat (5)
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
□ Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan , jika perlu

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4 Risiko Ketidakseimbangan cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen cairan
Observasi
Definisi: selama …..x…. jam diharapkan
□ Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, masalah Risiko Ketidakseimbangan nadi, kekuatan nadi , akral, pengisian
atau percepatan perpindahan cairan dan cairan dapat teratasi dengan kriteria kapiler , kelembapan mukosa, turgor
intravaskuler, interstisial, atau intraseluler hasil : kulit ,tekanan darah)
□ Monitor berat badan harian
Factor risiko : NOC:
□ Monitor berat badan sebelum dan
□ Keseimbangan cairan :
sesudah dialysis
□ prosedur pembedahan mayor □ Asupan cairan meningkat (5)
□ Monitor hasil pemeriksaan
□ trauma / perdarahan □ Keluaran urin meningkat (5)
□ luka bakar □ Kelembaban membrane laboratorium
□ apheresis □ Monitor status hemodinamik
mukosa meningkat (5)
□ asites Terapeutik
□ Edema menurun (5)
□ obstruksi intestinal □ Catat intake-output dan hitung
□ Dehidrasi menurun (5)
□ peradangan pancreas
□ Tekanan darah membaik (5) balance cairan
□ penyakit ginjal dan kelenjar
□ Denyut nadi radial membaik □ Berikan asupan cairan sesuai
□ disfungsi intestinal
□ (5) kebutuhan
□ Map membaik (5) □ Berikan cairan intravena, jika pelu
□ Membrane mukosa membaik Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian diuretic
(5)
□ Mata cekung membaik (5)
Pemantauan cairan
□ Turgor kulit membaik (5)
Observasi
□ Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor tekanan darah
□ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Monitor elastilitas kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
□ Monitor kadar albumin dan protein
 total
□ Monitor hasil pemeriksaan serum
□ Monitor output dan intake cairan
□ Monitor tanda- tanda hypovolemia
□ Monitor tanda – tanda hypervolemia
□ Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
□ Dokumentasi hasil pemeriksaan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan , jika
perlu

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5 Resiko Perfusi Gastrointestinal Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Tidak Efektif selama …x… jam diharapkan resiko Pengontrolan perdarahan : Gastrointestinal
a. Definisi ketidakefektifan perfusi □ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
Berisiko terhadap penurunan gastrointestinal tidak terjadi dengan perdarahan dan persepsinya mengenai kejadian
sirkulasi gastrointestinal, yang kriteria hasil : tersebut
dapat menganggu kesehatan NOC : □ Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
□ Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam
b. Faktor risiko Perfusi Gastrointestinal
□ Anemia □ Nafsu makan meningkat (5) jaringan (misalnya PaO2, SaO2, dan level
□ Mual menurun (5) hemoglobin dan kardiak output), jika tersedia
□ Aneurisme aorta abdomen
□ Nyeri abdomen menurun (5) □ Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus
□ Diabetes Melitus □ Asites menurun (5)
menerus (misalnya periksa semua sekresi terhadap
□ Konstipasi menurun (5)
□ Disfungsi hati (mis. Sirosis, adanya darah)
□ Bising usus membaik (5)
hepatitis) □ Monitor status cairan, termasuk intake dan output,
Fungsi Gastrointestinal
□ Hemoragi gastrointestinal akut jika diperlukan
□ Toleransi (terhadap) makanan □ Berikan cairan intravena jika diperlukan
□ Infark miokardium □ Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (misalnya
meningkat (5)
□ Jenis kelamin wanita □ Nafsu makan meningkat (5) penurunan kardiak output, nadi yang cepat dan
□ Nyeri abdomen menurun (5)
□ Ketidakseimbangan lemah, pernafasan meningkat, keringat dingin,
□ Distensi abdomen menurun (5)
hemodinamika □ Regurgitasi menurun (5) kelemahan, kulit dingin dan lembab)
□ Frekuensi BAB membaik (5) □ Ukur lingkar abdomen, jika diperlukan
□ Koagulasi intravaskulal
□ Konsistensi feses membaik (5) □ Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan
diseminata □ Peristaltic usus membaik (5) perhatikan adanya darah dalam muntahan, sputum,
□ Koagulopati (mis. Anemia sel
feses, urin, drainase NGT, drain luka, jika
sabit)
diperlukan
□ Masa protombin abnormal □ Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari

□ Masa tromboplastin parsial feses

□ Monitor pemeriksaan pembekuan darah dan
abnormal
hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensiasi
□ Merokok
sel darah putih, jika diperlukan
□ Penurunan kinerja ventrikel □ Hindari penggunaan antikoagulan
kiri □ Monitor pemeriksaan pembekuaan

□ Penyakit gastrointestinal (mis. darah/koagulasi, termasuk protrombin time (PT),

 Ulkus duodenum atau ulkus PTT, fibrinogen, degradasi fibrin, dan hitung
lambung, kolitis iskemik, platelet jika memang diperlukan
pankreatitis iskemik) □ Berikan pengobatan (misalnya laktulosa atau
vasopressin), jika diperlukan
□ Penyakit ginjal (mis., ginjal
□ Hindari pH lambung yang terlalu ekstrim dengan
polikistik, stenosis arteri
memberikan medikasi yang sesuai (misalnya
ginjal, gtagal ginjal)
antasida atau agen penghambat histamin 2), jika
□ Penyakit vaskular
diperlukan
□ Program pengobatan □ Masukkan selang nasogastrik untuk menghisap

□ Sindrom kompartemen dan memonitor sekresi, jika diperlukan

□ Pertahankan tekanan dalam manset/balon
abdomen
nasogastrik, jika diperlukan
□ Stroke □ Lakukan bilas lambung, jika diperlukan
□ Trauma □ Hindari stres
□ Kaji status nutrisi pasien
□ Usia >60 tahun □ Bangun hubungan yang mendukung dengan
□ Varises gastroesofagus pasien dan keluarga
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk
mengurangi dan meningkatkan aktivitas fisiknya
□ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
prosedur (misalnya endoskopi, sklerosis, dan
pembedahan), jika diperlukan
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga mengenai
kebutuhan penggantian darah, jika memang
diperlukan
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
menghindari penggunaan obat anti inflamasi
(misalnya aspirin, dan ibuprofen)
□ Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau
keluarga (misalnya clergy, alkoholik anonimus),
jika diperlukan.