PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete/2017

Pada hari jumat tanggal empat Mei tahun dua ribu delapan belas, saya yang bertanda tangan di
bawah ini : dr. Renny Kurniati selaku dokter Puskesmas Tete berdasarkan permintaan dari
kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Wilayah Resor Kabupaten Tojo
Una-Una sektor Kecamatan Ampana Tete tertanggal empat mei dua ribu delapan belas NO POL :
VER/01/V/2018/Reskrim telah memeriksa seorang warga Negara Indonesia yang menurut
surat tersebut adalah :---------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Ny. Sanawiya Lamajido---------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Umur : 70 Tahun -------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ------------------------------------------------------------
Alamat : Desa bantuga Kec.Ampana Tete Kab.Tojo Una-una-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan Umum :
Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Kepala :
Dalam Batas Normal titik ---------------------------------------------------
Leher :
Dalam Batas Normal titik ---------------------------------------------------
Muka :
Ditemukan adanya bengkak pada area pipi kiri berdimater dua
centimeter, disertai nyeri tekan---------------------------------------------
Dada : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Punggung : Ditemukan luka lecet ukuran em
pat centimeter kali satu centimeter dan memar ukuran tiga koma lima centimeter kali nol koma
tiga centimeter titik----------------------------------------------------
Perut : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Anggota Gerak Bawah : Dalam BatasNormal titik------------------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan luka lecet dan memar yang diduga akibat kekerasan benda tumpul dan keras
yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari titik------------------------------------------------------------

Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk di gunakan semestinya-------------------------------------------------
Tete, 27 Maret 2017
DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. Amelia J. Adam

 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Ame selaku dokter Puskesmas Tete menerangkan
bahwa atas laporan Polisi NO POL : VER/ 09 / /2014/Reskrim Tanggal Enam Oktober Tahun
Dua Ribu Empat Belas telah memeriksa seorang warga Negara Indonesia yang menurut
statusnya orang tersebut bernama : Tn. Abu Bakar karim, Umur : 20 Tahun, Agama : Islam,
Pekerjaan : Tani, Alamat : Desa Tete B Kec. Ampana Tete, Kab. Tojo Una Una.

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum : Dalam Batas Normal
Kepala : Dalam Batas Normal
Muka : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Dada : Dalam Batas Normal
Punggung : Terdapat Luka Lecet Pada Punggung Bagian Kiri Bawah Dengan
Ukuran 1cm X 0,5 cm
Perut : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Bawah : Dalam Batas normal

KESIMPULAN :
Semua luka di atas di duga akibat trauma tumpul setengah tajam yang tidak mengganggu
aktivitas sehari – hari.
Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk digunakan semestinya.

Tete, 06 Oktober 2014

DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. N I K O,S.Ked
Nip. 19811125 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete

Pada hari ini Rabu09 Oktober 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Dian
Permatajaya Rimi selaku dokter Puskesmas Tete menerangkan bahwa atas laporan Polisi NO POL
: LP-B/33/X/2013/Reskrim Touna Tanggal Delapan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas telah
memeriksa seorang warga Negara Indonesia yang menurut statusnya orang tersebut bernama :
Nn.Nurfaidah, Umur : 12 Tahun, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar, Alamat : Desa Uetoli Kec.
Ampana Tete, Kab. Tojo Una Una.

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum : Dalam Batas Normal
Kepala : Dalam Batas Normal
Muka : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Dada : Dalam Batas Normal
Punggung : Dalam Batas Normal
Perut : Dalam Batas Normal
Kelamin : Terdapat luka Robekan lama arah jam tiga,lima,sembilan yang di
curigai akibat benda tumpul.
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Bawah : Dalam Batas Normal

KESIMPULAN :
Dari hasil pemeriksaan Terdapat Luka Robekan lama arah jam tiga,Lima,Sembilan yang di duga
di akibatkan benda tumpul yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari.

Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk di gunakan semestinya.

Tete, 09 Oktober 2013

DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. DIAN PERMATAJAYA RIMI

 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete

Pada hari ini 12 November 2014, saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. N I K O,S.Ked
selaku dokter Puskesmas Tete menerangkan bahwa atas laporan Polisi NO POL : VER/10/XI /
/2014/Reskrim Tanggal Dua BelasNovember Tahun Dua Ribu Empat Belas telah memeriksa
seorang warga Negara Indonesia yang menurut statusnya orang tersebut bernama : Tn. Rahmat
Kifli , Umur : 17 Tahun, Agama : Islam, Pekerjaan : Tani, Alamat : Desa Kajulangko Kec. Ampana
Tete, Kab. Tojo Una Una.

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum : Dalam Batas Normal
Kepala : Dalam Batas Normal
Muka : Mata Sebelah Kanan Merah, Bengkak Positif ( + ), Sakit ( + )
Leher : Dalam Batas Normal
Dada : Dalam Batas Normal
Punggung : Dalam Batas Normal
Perut : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Bawah : Dalam Batas normal

KESIMPULAN :
Semua luka di atas di duga akibat trauma tumpul yang tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.
Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk digunakan semestinya.

Tete, 12 November 2014

DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. N I K O,S.Ked
Nip. 19811125 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete

Pada hari ini 07 Januari 2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. N I K O,S.Ked selaku
dokter Puskesmas Tete menerangkan bahwa atas laporan Polisi NO POL : VER/01
/ I /2015/Reskrim Tanggal Enam Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas telah memeriksa seorang warga
Negara Indonesia yang menurut statusnya orang tersebut bernama : Ny. Nurain Sahidun DG Sitaba,
Umur : 32 Tahun, Agama : Islam, Pekerjaan : Tenaga Honorer, Alamat : Desa Uebone, Kec. Ampana
Tete, Kab. Tojo Una Una.

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum : Dalam Batas Normal

Kepala : Dalam Batas Normal

Muka : Terdapat Bercak Kemerahan berukuran 3 cm x1 cm didahi sebelah
kanan.Terdapat Luka gores di Pipi kiri bawah berukuran 2 cm x 0.2 cm
berjarak sekitar 2 cm dari Pinggir Mulut. Terdapat Kemerahan
berukuran 3 cm x 1 ½ cm disekitar Tulang Pipi Kiri Atas. Terdapat
Bengkak Kemerahan berukuran 2 cm x 4 cm di Tulang Pipi Kanan atas
sekitar 1 cm dari kelopak Mata Bawah. Terdapat rasa sakit disekitar
Leher sampai Punggung.
Dada : Dalam Batas Normal
Punggung : Terdapat Bercak Kemerahan Berukuran 5 cm disekitar Tulang Belikat
Kanan.
Perut : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Bawah : Dalam Batas Normal

KESIMPULAN :
Semua luka di atas di duga akibat Trauma Tumpul yang tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.
Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk di gunakan semestinya.

Tete, 07 Januari2015
DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. N I K O,S.Ked
Nip. 19811125 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete

Pada hari ini 22 Oktober 2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr. N I K O,S.Ked selaku
dokter Puskesmas Tete menerangkan bahwa atas laporan Polisi NO POL: VER/09/X/2015/ Reskrim
Tanggal Dua puluh dua Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas telah memeriksa seorang warga Negara
Indonesia yang menurut statusnya orang tersebut bernama : Tn FAISAL A. SUPU, Umur : 24 Tahun,
Agama : Islam, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Desa Patingko, Kec. Ratulindo, Kab. Tojo Una Una.

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum : Dalam Batas Normal

Kepala : Dalam Batas Normal

Muka : terdapat luka lecet ukuran (PxL) 5x2 cm.terdapat di pelipis kiri ± 7 cm
dari garis tengah tubuh
Luka robek ukuran (PxLxT) 2 cm x 0,3 cm x 0,2 cm terdapat di
pelipis kiri ± 7 cm dari garis tengah tubuh
Dada : Dalam Batas Normal
Punggung : Dalam Batas Normal
Perut : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal
Anggota Gerak Bawah : Dalam Batas Normal

KESIMPULAN :
Semua luka di atas di duga akibat Trauma Tumpul yang tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.

Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji sewaktu
menerima jabatan untuk di gunakan semestinya.

Tete, 22 Oktober 2015

DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. N I K O,S.Ked
Nip. 19811125 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete  ( 0464 ) 21600

PRO JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. 812/ /PKM-Tete/2018

Pada hari jumat tanggal empat Mei tahun dua ribu delapan belas, saya yang bertanda tangan di
bawah ini : dr. Renny Kurniati selaku dokter Puskesmas Tete berdasarkan permintaan dari
kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Wilayah Resor Kabupaten Tojo
Una-Una sektor Kecamatan Ampana Tete tertanggal empat mei dua ribu delapan belas NO POL :
VER/01/V/2018/Reskrim telah memeriksa seorang warga Negara Indonesia yang menurut
surat tersebut adalah :---------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Ny. Sanawiya Lamajido---------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Umur : 70 Tahun -------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ------------------------------------------------------------
Alamat : Desa bantuga Kec.Ampana Tete Kab.Tojo Una-una-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan Umum : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------

Kepala : Dalam Batas Normal titik ---------------------------------------------------
Leher : Dalam Batas Normal titik ---------------------------------------------------
Muka : Ditemukan adanya bengkak pada area pipi kiri berdimater dua
centimeter, nyeri positif (+), warna sama dengan kulit sekitarnya-
---------------------------------------------------------------------
Dada : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Punggung : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Perut : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Anggota Gerak Atas : Dalam Batas Normal titik----------------------------------------------------
Anggota Gerak Bawah : Dalam BatasNormal titik------------------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka di atas di duga akibat trauma tumpul yang tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.

Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan benar mengingat sumpah dan janji
sewaktu menerima jabatan untuk di gunakan semestinya-------------------------------------------------

Tete, 04 Mei 2018

DOKTER PUSKESMAS TETE

dr. Renny Kurniati