KepadaYth.

LPK USADI LEARNING

Di-
Tempat

LEMBAR KONFIRMASI
KEIKUTSERTAAN PELATIHAN
Berdasarkan Surat Saudara No. 342A2/UL/P-SIPKD/X/2016 tanggal 26 Oktober 2016 perihal
Pelatihan Aplikasi JKN yang akan dilaksanakan pada tanggal 14-16 Desember 2016, bersama
ini kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. HIJRAH
NIP : 19770817 200502 2 003
Jabatan / SKPD : Kepala UPT Puskesmas Lurah
Daerah : KABUPATEN CIREBON
Akan mengirimkan peserta untuk pelatihan dimaksud, berikut kami kirimkan daftar nama peserta :
NO Nama Jenis NIP Unit
Kelamin
1 JAENURI Laki-laki 19810410 200112 1 001 UPT Puskesmas Lurah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lurah, 13 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Lurah

dr. HIJRAH
NIP.19770817 200502 2 003
NB: Untuk mempelancar administrasi pelatihan setelah diisi mohon lembar konfirmasi yang sudah
ditandatangani dan stempel di-email ke administrasi@usadi.co.id paling lambat pada 3 hari
sebelum waktu pelaksanaa kegiatan.

PROFIL PESERTA
\\corporate\XUNIT\XUNIT 2006\04 DEPT PMS & RTNS\2 ADMINISTRASI PMS\2009
 PELATIHAN/WORKSHOP ..................

NamaLengkap

AlamatRumah KodePos :
Telepon/HP : Suku :
Pas foto
Alamat Kantor
Telp. Fax.
Email : JenisKelamin : L / P

Tempat&TanggalLahir Agama :

PENDIDIKAN FORMAL
TAHUN
STRATA PERGURUAN TINGGI JURUSAN KOTA IPK
LULUS

KURSUS / SEMINAR / SERTIFIKASI

NAMA/JENIS/BIDANG PENYELENGGARA KOTA TAHUN

PENGALAMAN KERJA
NAMA PERUSAHAAN BIDANG JABATAN LAMA BEKERJA

RIWAYAT PENEMPATAN
NAMA PEMDA SKPD JABATAN PERIODE

\\corporate\XUNIT\XUNIT 2006\04 DEPT PMS & RTNS\2 ADMINISTRASI PMS\2009

WAWASAN KESISTEMAN
BIDANG BAIK SEDANG KURANG
Perencanaan
Penganggaran
Penatausahaan
Pertanggungjawaban
Gaji
PengelolaanBarang Daerah (Asset)

PENGUASAAN TEKNOLOGI INFORMASI

BIDANG BAIK SEDANG KURANG
SistemOperasi Windows (Instalasi, pemeliharaan)
Software MS Office (Word, Excel, PowerPoint)
Pengelolaan database (SQL Server)
Pengelolaanjaringan (LAN, W-LAN)
Penanganan Peripheral (Printer, dsb)
Lainnya .......................................................................
...
KEMAMPUAN KHUSUS / SPESIALISASI

Data di atas merupakan gambaran obyektif tentang diri saya, diharapkan dengan data tersebut
dapat mendukung efektivitas pelatihan dan implementasi SIPKD.

………………………………………….
NIP.

NB: Setelah diisi mohon di-email ke administrasi@usadi.co.id.

\\corporate\XUNIT\XUNIT 2006\04 DEPT PMS & RTNS\2 ADMINISTRASI PMS\2009