No.

Form : ……/K3RS-
DMN/VIII/2019
Revisi : 0

RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM

Department /Instalasi: Jenis Industri:
Tim Kajian Risiko: Disetujui oleh:
Tanggal Dilakukan:
Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya:
Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko Pengendalian Risiko
1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f
No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparah Probal Tingkat Pengendalian Keparah Proba Tingkat Tindak Lanjut Keterangan
Dampak kesehatan, sudah ada an ilitas Risiko tambahan an bilitas Risiko Oleh
kerugian material kejadi
an

*RPN - Risk Prioritization Number