PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAROBEA
Jln. Poros-Lagadi - Tondasi Km. 5 Kec. Sawerigadi Kabupaten Muna Barat
E-mail : puskesmasmarobea474@gmail.com Kode Pos : 93655

RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth. Petugas :...................................

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

.......

Dari hasil pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang TS.
Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Muna Barat, / /20
Petugas........................

Kepada Yth. Petugas ......................................

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

.......

Kami telah laksanakan tindakan : .........

Saran : ........

Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Muna Barat, / /20

Petugas.............