Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas Manyar meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan UKP yang
berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa
pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis
merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi
pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.

B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan,
keamanan dokumen dan keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang
cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap
rekam medis.

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan
melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak
internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Manyar
ini adalah:
1. Alur distribusi rekam medis
2. Pengisian Rekam Medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah
pelayanan di dalam gedung Puskesmas Manyar dan jaringan Puskesmas
Manyar yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan
pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana
prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional

1 |Pedoman Rekam Medis


Rekam Medis menurut Permenkes RI No 269 Tahun 2008 adalah .
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Jenis Rekam Medis di Puskesmas Manyar terdiri dari :
1. Rekam Medis tertulis
2. Rekam Medis elektronik berupa program Sistem Informasi Puskesmas.

BAB II

2 |Pedoman Rekam Medis


STANDAR KETENAGAAN

A. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Petugas pengelola Rekam Medis terdiri dari:
1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas
2. 1 orang Kepala TU untuk pengelolaan data Rekam Medis elektronik di
Puskesmas
3. Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam
Medis

B. JADWAL PELAYANAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

3 |Pedoman Rekam Medis


B. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas
Manyar sebagai berikut:
a. Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
1) Luas minimal 9 m2
2) Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
b. Rekam Medis Puskesmas Manyar adalah berkas yang telah terisi
data pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, status poli lansia, status poli
MTBS dan anak, status poli gigi, status poli KIA, dll)
2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan
medis)
3) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
4) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang
berisi diagnosis dan pengobatan pasien
c. Kelengkapan Rekam Medis
1) Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
printer, dll
2) Kartu kunjungan berobat
3) Buku register kunjungan
4) Lembar Status/ Rekam Medis
d. Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat
individual/perorangan

BAB IV
TATA LAKSANA PENGELOLAAN REKAM MEDIS

A. Ketentuan Umum
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis
yang disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis kemudian disalin dalam bentuk
elektronik menggunakan program komputer
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam
Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. Sistem Identifikasi dan Dokumentasi

4 |Pedoman Rekam Medis


1. Identifikasi pasien di Puskesmas Manyar menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP atau identitas lain serta kartu Jaminan
Kesehatan jika memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran pada program
komputer (Sistem Informasi Puskesmas) yang dicatat dalam Kartu
Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan
dan identitas pasien Puskesmas.

C. Sistem kode penomeran rekam medis


Sistem Pengkodean Rekam Medis sebagaimana berikut :
0000001-1701.2017
1 2 3
Keterangan :
1. 7 Digit Pertama menunjukkan nomor urut index dalam 1 tahun
2. 4 Digit Kedua :
a. 2 digit pertama menunjukkan nomor urut Puskesmas di kabupaten
Gresik
b. 2 digit berikutnya menunjukkan nomor loket / tempat pendaftaran
pertama kali
3. 4 Digit Ketiga menunjukkan tahun Pendaftan

D. Isi Rekam Medis


Rekam Medis di Puskesmas Manyar berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, alamat, nama KK, nomer index rekam medis,
tanggal lahir/umur, pekerjaan, dan cara bayar).
2. Tanggal pemeriksaan
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat/perjalanan penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik jika dilakukan.
5. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang jika dilakukan.
6. Diagnosis penyakit.
7. Rencana penatalaksanaan.
8. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
9. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
11. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

E.Sistem Kode Diagnostik


Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Manyar
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan
disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit
yang sering ditemukan di Puskesmas. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas
dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam
daftar.

5 |Pedoman Rekam Medis


F.Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan pelayanan yaitu:
a. Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal
kunjungan
b. Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung,
mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3. Proses entri Rekam Medis elektronik dilaksanakan oleh petugas setelah
pelayanan sesuai dengan yang tercatat dalam Rekam Medis
4. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan
atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Selain dokter dan dokter gigi
yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

G. Kelengkapan Rekam medis


1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab
pemberi pelayanan
2. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada
petugas penyimpanan Rekam Medis.

H. Alur Penyimpanan Rekam Medis


Pengambilan Rekam Medis, pendistribusian hingga penyimpanan kembali
dilaksanakan sesuai dengan SOP.

I. Akses Terhadap Rekam Medis


1. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan
Rekam Medis
2. Pencatatan Rekam Medis elektronik disimpan dalam server
Puskesmas.
3. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan
pada saat petugas melaksanakan pelayanan. Akses terhadap program
pencatatan Rekam Medis (Sistem Informasi Puskesmas) dilakukan
dengan menggunakan login dengan password/kata kunci.
4. Akses terhadap ruang penyimpanan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas
lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam
Medis.

6 |Pedoman Rekam Medis


5. Akses terhadap server penyimpanan data Rekam Medis elektronik
hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis
dan Kepala TU atau petugas lain atas seijin penanggung jawab dan
Kepala TU
6. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
7. Petugas penanggung jawab Rekam Medis dan Kepala TU bertanggung
jawab terhadap keamanan data dan back-up data Rekam Medis
elektronik.
8. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik
oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan
terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian
terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin
Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan
Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
9. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP).

J. Kerahasiaan Rekam Medis


1. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas
Manyar harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
2. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis
hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas
indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang
berlaku.

K. Keamanan Rekam Medis


1. Ruang penyimpanan Rekam Medis dilengkapi dengan pintu yang
dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab
Rekam Medis
2. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab
melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan
kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
3. Rekam Medis yang berupa data elektronik dalam Sistem Informasi
Puskesmas disimpan dalam server dan dilakukan back-up data secara
berkala

L. Pemusnahan Rekam Medis


1. Rekam Medis disimpan di Puskesmas Manyar minimal selama 2(dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

7 |Pedoman Rekam Medis


2. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan
dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita
acara pemusnahan.
3. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
4. Prosedur pemusnahan Rekam Medis ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Opersional Prosedur (SOP)

BAB V

8 |Pedoman Rekam Medis


LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan


logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan
logistik yang diperlukan.

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara:


A. Identifikasi potensi
1. Kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
B. Pencegahan terjadinya kesalahan

9 |Pedoman Rekam Medis


1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien
dengan Rekam Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Manyar
C. Pelaporan
1. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim
Mutu Puskesmas Manyar
2. Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Manyar
D. Penanganan/ tindak lanjut
1. Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan dan keluhan atau
pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim
Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen
2. Hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan


dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang ergonomis dan aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan,
kelembaban, ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah
perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer
dan listrik.

10 |Pedoman Rekam Medis


BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu


Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian
sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.

11 |Pedoman Rekam Medis


BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman pengelolaan rekam medis ini dibuat sebagai acuan pelayanan
bagi petugas di puskesmas Manyar. Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan
salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas Manyar. Semoga dengan adanya pedoman peengelolaan rekam
medis ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan .

12 |Pedoman Rekam Medis


LAMPIRAN

CC Common cold
F.A Faringitis akut
ISPA Infeksi saluran pernapasan atas
GEA Gastroenteritis Akut
OE Otitis Externa
OMA Otitis Media Externa
OMSA Otitis Media Supuratif kronis
OMP Otitis Media Perforata
OMSK Ototiti Media Supuratif Kronis
TTH Tension type headache
Obs. Observasi
OA Osteoarthritis
O.F Observasi Febris
DHF Dengue Haemorrhagic Fever
ISK Infeksi Saluran Kemih / Kencing
BSK Batu saluran kemih / kencing
BPH Benign Prostat Hyperplasia
GFR Glomerular Filtratio Rate
GGK Gagal Ginjal Kronis
CKD Chronic Kidney Disease
PJK Penyakit Jantung Koroner
HD Hemodialisa
HHD Hypertensive Heart Disease
HF Heart Failure
ACS Acute Coronary Syndrome
CVA Cardiovaskular ….

13 |Pedoman Rekam Medis


TIA Transient Ischaemic Attack
DKI Dermatitis Kontak Iritan
DKA Dermatitis Kontak Alergika
PV Ptiryasis Versicolor
STT Soft Tissue Tumor
Ca Carcinoma
PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronis
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
TB Tuberculosis
BTA Bakteri Tahan Asam
SPS Sewaktu, Pagi, Sewaktu
RO Rontgen
SOPT Sindroma Obstruksi Post TB
FDC Fixed Drug Coimbination
INH Isoniazid
MH Morbus Hansen
PB Pausibasiler
MB Multibasiler
EPS Extra Piramidal Syndrome
DHF Dengue Hemorhagic Fever
Far Faringitis
Pulp iv Pulpitis irreversible
Pulp rev Pulpitis reversible
GMK Ginggivitis marginalis kronis
Period Periodontitis
RF Resorbsi Fisiologis
GR Gangren Radix
GP Gangren pulpa
KM Karies Media
KP Karies profunda
KPP Karies profunda perforasi
PMK Periodentitis marginalis kronis
NP Nekrosis pulpa
F.A Fluor Albus
PER Pre eklampsi ringan
PEB Pre eklampsi berat
Alb Albumin
Red Reduksi
Uro Urobilin
Bili Bilirubin
Leuco Leucosit
Tromb Trombosit
Epith Epitel sel
CBE Clinical Breast Examination
IVA Inspeksi Visual dengan Asam Asetat
U.A Uric Acid
ROT Roll of test
MAP Mean arteri pressure
Golda Golongan darah
DJJ Denyut jantung janin
Puka Punggung kanan
Puki Punggung kiri
Letkep Letak kepala

14 |Pedoman Rekam Medis


Letsu Letak sungsang
HB Hemoglobin
HBsAG Hepatitis B surface antigen
HIV Human Immunodeficiency Virus
Dx Diagnosa
Tx Terapi
Lila Lingkar lengan atas
KIE Konseling Edukasi Individu
GDA Golongan Darah Acak
UL Urine lengkap
BB Berat badan
TB Tinggi badan
BSN Blood Sugar Nuchter
2 jpp 2 jam post padia
Cm Centi Meter
Kg Kilogram
a symp Atas sympisis
b pst Bawah pusat

KODE ICD-10
BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR
HK.02.02/MENKES/514/2015

NO PENYAKIT KODE ICD X HALAMAN KOMPETENSI


A. KELOMPOK UMUM
1 Tuberkulosis (TB Paru) A15 13 4A
A15
2 TB dengan HIV 25 3A
Z21
3 Morbili B05.9 29 4A
4 Variesela B01.9 32 4A
5 Malaria B54 35 4A
6 Leptospirosis A27.9 39 4A
7 Filariasis B74 42 4A
8 Infeksi pada Umbilikus P38 31 4A
9 Kandidiasis Mulut B37.9 52 4A

15 |Pedoman Rekam Medis


10 Lepra A30 53 4A
11 Keracunan Makanan T62.2 63 4A
12 Alergi Makanan L27.2 66 4A
13 Syok R57.9 68 3B
14 Reaksi Anafilaktik T78.2 74 4A
A90 Dengue
Demam Dengue dan Fever

15 Demam Berdarah A91 Dengue 79 4A


Dengue Haemorrhagic
Fever
B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM
IMUN
16 Anemia Defisiensi Besi D50.8 88 4A
HIV Aids tanpa
17 Z21 92 4A
komplikasi
Lupus Eritematous
18 M32 99 3A
Sistemik
19 Limfadenitis B70 104 4A
C. DIGESTIVE
Ulkus Mulut (Afotsa,
20 K12 108 4A
Herpes)
Refluks
21 K21.9 114 4A
Gastroesofageal
22 Gastritis K29.7 117 4A
23 Intoleransi Makanan K90.4 120 4A
24 Malabsorbsi Makanan K90.9 122 3A
25 Demam Tifoid A01.0 125 4A
26 Gastroenteritis A09 133 4A
Disentri Basiler dan
27 A06.0 144 4A
Disentri Amuba
K92.2
Gastrointestinal
Hemorrhage,
unspecified
Perdarahan
28 K62.5 147 3B
Gastrointestinal
Hemorrhage of
Anus and
Rectum
29 Hemorrhoid Grade 1-2 I84 154 4A
30 Hepatitis A B15 157 4A

16 |Pedoman Rekam Medis


31 Hepatitis B B16 159 3A
32 Kolesistitis K81.9 163 3B
33 Appendisitis Akut K35.9 165 3B
34 Peritonitis K65.9 170 3B
35 Parotitis B26 172 4A
36 Askariasis B77.9 176 4A
B76.0
Ankilostomiasis
Ankylostomiasis
37 (Infeksi Cacing 180 4A
B76.1
Tambang)
Necatoriasis
B65.9
Schostosomiasis,
unspecified
38 Skistosomiasis B65.2 184 4A
Schistosomiasis
due to S.
Japonicum
39 Taeniasis B68.9 187 4A
40 Strongiloidiasis B78.9 190 4A
D. MATA
41 Mata kering / Dry Eye H04.1 193 4A
42 Buta Senja H53.6 196 4A
43 Hordeolum H00.0 198 4A
44 Konjungtivitis H10.1 201 4A
45 Blefaritis H01.0 204 4A
Perdarahan Sub
46 H57.8 207 4A
Konjungtiva
Benda Asing di
47 T15.9 209 4A
Konjungtiva
48 Astigmatism H52.2 212 4A
49 Hipermetropia H52.0 214 4A
50 Miopia ringan H52.1 216 4A
51 Presbiopia H52.4 218 4A
Katarak pada pasien
52 H26.9 220 2
dewasa
53 Glaukoma Akut H40.2 223 3B
54 Glaukoma Kronis H40.2 225 3B
55 Trikiasis H02 229 4A
56 Episkleritis H15.1 232 4A
57 Trauma Kimia Mata T26 235 3A
58 Laserasi Kelopak Mata S01.1 238 3B

17 |Pedoman Rekam Medis


59 Hifema H21.0 240 3A
60 Retinopati Diabetik H36.0 243 2
E. TELINGA
61 Otitis Eksterna H60.9 246 4A
H65.0 Acute
Serous Otitis
Media

H65.1 Other
acute Non
62 Otitis Media Akut 249 4A
Suppurative
Otitis Media
H66.0 Acute
Suppurative
Otitis Media
H66.1 Chronic
Tubobympanic
Suppurative Otitis
Media

H66.2 Chronic
Otitis Media Supuratif Atticoantral
63 253 3A
Kronik Suppurative Otitis
Media

H66.3 Other
Chronic
Suppurative Otitis
Media
64 Benda Asing Di Telinga T16 256 3A
65 Serumen Prop H61.2 259 4A
F. KARDIOVASKULAR
66 Angina Pektoris Stabil I20.9 262 3B
67 Infark Miokard I21.9 267 3B
R00 Tachycardy
Unspecified

I47.1
68 Takikardia Supraventricular 271 3B
Tachycardy

I47.2 Ventricular
Tachycardy
69 Gagal Jantung Akut dan I50.9 274 3B Gagal Jantung
Kronis Akut

18 |Pedoman Rekam Medis


3A Gagal Jantung
Kronis
Cardiorespiratory
70 R09.2 278 3B
Arrest
71 Hipertensi Esensial I10 280 4A
G. MUSKULOSKELETAL
72 Fraktur Terbuka T14.2 287 3B
73 Fraktur Tertutup T14.20 290 3B
74 Polimialgia Reumatik M53.3 292 3A
75 Artritis Reumatoid M53.3 295 3A
76 Arthritis, Osteoartritis M19.9 301 3A
4A V.Laceratum
77 Vulnus T14.1 303
3B V.Penetratum
78 Lipoma D17.9 307 4A
H. NEUROLOGI
79 Tension Headache G44.2 309 4A
80 Migren G43.9 313 4A
81 Vertigo R42 319 4A
82 Tetanus A35 327 4A
83 Rabies A82.9 334 3B
84 Malaria Serebral B50.9 339 3B
85 Epilepsi G40.9 342 3A
Transient Ischaemic
86 G45.9 351 3B
Attack (TIA)
87 Stroke I63.9 356 3B
88 Bells Palsy G51.0 364 4A
89 Status Epileptikus G41.9 371 3B
90 Delirium F05.9 374 3A
91 Kejang Demam R56.0 378 4A
92 Tetanus Neonatorum A33 383 3B
I. PSIKIATRI
93 Gangguan Somatoform F45 387 4A
94 Demensia F03 393 3A
95 Insomnia F51 396 4A
Gangguan Campuran
96 F41.2 399 3A
Anxietas dan Depresi
97 Gangguan Psikotik F20 403 3A
J. RESPIRASI
98 Influenza J11 408 4A
99 Faringitis Akut J02.9 411 4A
100 Laringitis Akut J04.0 416 4A

19 |Pedoman Rekam Medis


J03
101 Tonsilitis Akut 421 4A
J35
102 Bronkitis Akut J20.9 427 4A
Asma Bronkial (Asma
103 J45 431 4A
Stabil)
Status Asmatikus
104 J45.902 448 3B
(Asma Akut Berat)
105 Pneumonia Aspirasi J69.0 455 3B
Pneumonia dan J18.0
106 457 4A
Bronkopneumonia J18.9
107 Pneumothoraks J93.9 466 4A
PPOK (Penyakit Paru
108 J44.9 469 3B
Obstruktif Kronis)
109 Epitaksis R04.0 475 4A
110 Benda Asing Di Hidung T17.1 481 4A
111 Furunkel pada Hidung J34.0 485 4A
112 Rinitis Akut J00 487 4A
113 Rinitis Vasomotor J30.0 491 4A
114 Rinitis Alergi J30.4 494 4A
J01 Acute 4A Rinosinusitis
sinusitis akut
115 Sinusitis (Rinosinusitis) 498
J32 Chronic 3A Rinosinusitis
Sinunitis kronik
K. KULIT
116 Miliaria L74.3 507 4A
117 Veruka Vulgaris B07 511 4A
118 Herpes Zoster B02.9 514 4A
119 Herpes Simpleks B00.9 517 4A
Moluskum
120 B08.1 521 4A
Kontagiosum
Reaksi Gigitan
121 T63.4 524 4A
Serangga
122 Skabies B86 528 4A
123 Pedikulosis Kapitis B85.0 531 4A
124 Pedikulosis Pubis B85.3 535 4A
125 Dermatofitosis B35 537 4A
Pitiriasis Versikolor /
126 B36.0 541 4A
Tinea Versikolor
127 Pioderma L01 Impetigo 544 4A
L02 Cutaneous

20 |Pedoman Rekam Medis


Abcess
L08.0
Pyoderma
128 Erisipelas A46 549 4A
129 Dermatitis Seboroik L21 552 4A
130 Dermatitis Atopik L20 555 4A
131 Dermatitis Numularis L20.8 561 4A
Liken Simpleks Kronik
132 (Neurodermatitis L28.0 564 3A
Sirkumkripta)
Dermatitis Kontak
133 L23 567 3A
Alergik (DKA)
Dermatitis Kontak
134 L24 571 4A
Iritan
Napkin Eczema
135 L22 575 4A
(Dermatitis Popok)
136 Dermatitis Perioral L71.0 578 4A
137 Pitiriasis Rosea L42 582 4A
138 Eritrasma L08.1 584 4A
139 Skrofuloderma A18.4 587 4A
140 Hidradenitis Supuratif L73.2 590 4A
141 Akne Vulgaris Ringan L70.0 594 4A
4A Urtikaria Akut
142 Urtikaria L50 599 3A Urtikaria
Kronis
Exanthematous Drug
143 L27.0 604 4A
Eruption
144 Fixed Drug Eruption L27.0 607 4A
Cutaneous Larva
145 B76.9 610 4A
Migrans
Luka Bakar Derajat I
146 T30 – T32 613 4A
dan II
I83.0 Varicose
Veins of Lower
Extremities with
Ulcer
147 Ulkus pada Tungkai 618 4A
L97 Ulcer of
Lower Limb, Not
elsewhere
Classified

21 |Pedoman Rekam Medis


Sindrom Stevens –
148 L51.1 624 3B
Johnson
L. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
149 Obesitas E66.9 628 4A
150 Tirotoksikosis E05.9 632 3B
151 Diabetes Melitus Tipe 2 E11 635 4A
Hiperglikemia
152 hiperosmolor non R73.9 643 3B
ketotik
4A Hipoglikemia
ringan
153 Hipoglikemia E16.2 646
3B Hipoglikemia
berat
E79.0
Hyperuricemia
without Signs of
Hiperuricemia- Gout Inflammatory
154 649 4A
Arthritis Arthritis and
Tophaceous
Disease

M10 Gout
155 Lipidemia E78.5 652 4A
Malnutrisi Energi
156 E46 662 4A
Protein (MEP)
M. SALURAN KEMIH
157 Infeksi Saluran Kemih N39.0 666 4A
Pielonefritis Tanpa
158 N10 669 4A
Komplikasi
159 Fimosis N47 673 4A
160 Parafimosis N47.2 676 4A
N. KESEHATAN WANITA
161 Kehamilan Normal O80.9 678 4A
Hiperemesis
162 O21.0 688 3B
Gravidarum
Anemia defisiensi besi
163 D50 693 4A
pada kehamilan
164 Pre-Eklampsia O14.9 696 3B
165 Eklampsia O15.9 703 3B
166 Abortus O39.0 707 4A Abortus
Unspecified komplit
Abortion,

22 |Pedoman Rekam Medis


Complete,
without
Complication
3B Abortus
O06.4 inkomplit
Unspecified
3B Abortus
Abortion,
insipiens
Inomplete,
without
Complication
Ketuban Pecah Dini
167 O42.9 714 3A
(KPD)
168 Persalinan Lama O63.9 718 3B
169 Perdarahan Post Partum O72.1 723 3B
Ruptur Perineum
170 O70.0 733 4A
Tingkat 1-2
171 Mastitis N61 742 4A
O92.02
Retracted Nipple
Associated with
the Puerperium
172 Inverted Nipple 745 4A
O92.03
Retracted Nipple
Associated with
Lactation
O92.12 Cracked
Nipple
Associated with
the Puerperium
173 Cracked Nipple 748 4A
O92.13
Cracked Nipple
Associated with
Lactation
O. PENYAKIT KELAMIN
Fluor Albus / Vaginal
174 N98.9 751 4A
Discharge Non Gonore
175 Sifilis A51 Early 756 3A
Syphilis

A51.0 Primary
Genital Syphilis

A52 Late
Syphilis

23 |Pedoman Rekam Medis


A53.9 Syphilis
Unspecified
176 Gonore A54.9 763 4A
177 Vaginitis N76.0 767 4A
178 Vulvitis N76.0 771 4A

24 |Pedoman Rekam Medis