Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat : Desa Tete A. Kec. Ampana Tete, Kode Pos :
0464  0821 9009 4156
EMAIL : puskesmastete19@gmail.com / puskesmas.tete@yahoo.com FB :
Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH


Nama Pasien : ................................... Tanggal : ....................
Umur : ........ th No. RM : ....................
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : ...................................

ANESTESI

Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi


Gcs :........... Tindakan: Gcs :...........
TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Tax:............. Tax:.............
Nyeri: + / - Nyeri: + / -
Lain-lain: Lain-lain:

PEMBEDAHAN

Pre Pembedahan Durante Pembedahan Post Pembedahan


Tindakan:

Petugas Medis

Anda mungkin juga menyukai