PMKP - Dr. Luwiharsih PDF

instrumen 24 - 25 April 2018 1
dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

• Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan lingkungan
merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan.
• Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung program mutu dan
keselamatan di seluruh area RS yaitu dengan :
1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD, sentinel, KTC
dan KNC
2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)
3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu

berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
bandung 30 november 2017 8

PERAN KOMITE PMKP
Komite PMKP adalah bagian penting dari bab PMKP ini, Komite PMKP harus :
• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit
• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu
• Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan

untuk memfasilitasi peningkatan
• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk

prioritas yang dipilih RS

TOPIK AREA PMKP
Management of Measure Selection and

Quality and Patient Data Collection for Quality
Safety Activities Monitoring
PMKP
Gaining and
suastaining Validation and Analysis of
Improvement; Data
managing risk

Management of Quality and Patient Safety Activities
Konsep-konsep kunci:
• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

semua aspek perencanaan dan pemantauan program
PMKP
• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

pemimpin di RS dan disetujui oleh pemilik/representasi
pemilik.
Management of Quality and Patient Safety Activities
• Pemimpin memprioritaskan kegiatan
• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

mengimplementasikan program
• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan informasi

dan bantuan oleh para pemimpin
•
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan
dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng RS lain, dan praktik terbaik sangat
penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC

Management of Risk
• Mengadopsi kerangka manajemen risiko
• Analisis risiko proaktif (FMEA)
• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi

risiko yang teridentifikasi pada pasien, staf, dan
lingkungan RS

FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

1.
Dan Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL

membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - -
atau bentuk organisasi lainnya lainnya lengkap dengan uraian 0 TT
untuk mengelola kegiatan tugas
sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud
dan tujuan (R)

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang 1 TL

penanggung jawab data penetapan penanggung 0 -
di masing-masing unit jawab data di masing-
- TT
kerja. (R) masing unit kerja oleh
0
Direktur RS

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL

PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan 5 TS
lainnya dan penanggung penanggungjawab data 0 TT
jawab data telah dilatih dan
kompeten. (D)
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 TL

kegiatan komite/tim PMKP 5 TS
bentuk org. lainnya telah 0 TT
melaksanakan W Komite/tim PMKP
kegiatannya. (D,W)

SK Komite/Tim
Sudah
PMKP dan PIC data Sudah mengikuti
melaksanakan
lengkap dng pelatihan PMKP
kegiatannya
uraian tugas

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 TL

peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP - -
pasien sesuai dengan referensi 0 TT
terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL

dipergunakan untuk meningkatkan referensi peningkatan
5 TS
mutu asuhan klinis dan proses mutu asuhan klinis dan
0 TT
kegiatan manajemen yang lebih proses kegiatan
baik, yang antara lain meliputi a) manajemen
sampai dengan e) yang ada di W
maksud tujuan untuk rumah sakit Komite PMKP
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

5 TS
komite keperawatan referensi asuhan klinis 0 TT
mempunyai referensi terkini
peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. W • Komite medis
(D,W) • Komite keperawatan

Komite medik
Asuhan & komite
pasien keperawatan
Peratu
ran Peneliti
perunda REFERENSI DAN an
ngan INFORMASI
TERKINI/LITERA
TUR ILMIAH
Indikator Manaje
mutu men

Perlu Pedoman Pedoman sesuai
Pelaksanaan Program PMKP
PMKP referensi terkini

Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
instrumen 13-14 Maret 2018 31

Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL

sistem manajemen data manajemen data yang - -
program PMKP yang terintegrasi 0 TT
terintegrasi meliputi data
a) sampai dengan f)
dimaksud dan tujuan. (R)

2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL

fasilitas dan dukungan lain untuk data elektronik di RS, contoh SISMADAK
5 TS
Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
menerapkan sistem manajemen data
bulanan untuk mutu keselamatan pasien 0 TT
di RS sesuai dengan sumber daya
terintegrasi dengan angka surveilans PPI
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
dalam bentuk paper maupun elektronik
(lihat TKRS 4 EP 4)
O Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
Staf IT
W Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 TS
data a) sampai dengan f) pengumpulan, analisis data a) 0 TT
dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f)
O Lihat pelaksanaan proses

manajemen data PMKP dan
integrasinya

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI
Integrasi seluruh
Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

Regulasi system Tersedia Soft
manajemen data ware dan hard Sudah
terintegrasi dng ware utk system dilaksanakan
menggunakan IT manajemen data

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi
data mutu

1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 TL

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - -
diberikan oleh narasumber 0 TT
yang kompeten (R)

2. Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

oleh narasumber yang kompeten 5 TS
termasuk komite medis dan
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
komite keperawatan telah
pimpinan RS, komite medis dan
mengikuti pelatihan PMKP komite keperawatan
(D,W)
W • Pimpinan di RS, • Komite PMKP
• Komite medis, • Komite
keperawatan, • Diklat

3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
pelatihan PMKP khususnya tentang penanggung jawab data unit kerja
sistem manajemen data (D,W)
W • Komite PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

4. Staf di semua unit kerja 1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
D
termasuk staf klinis PMKP dari semua unit kerja 5 TS
0 TT
dilatih sesuai dengan termasuk staf klinis
pekerjaan mereka 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
sehari-hari. (D,W) staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis
W • Komite PMKP
• Staf unit kerja
• Staf klinis

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
sistem manajemen data
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip PMKP

Standar berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

membahas pemilihan dan penetapan
mutu dan keselamatan 5 TS
prioritas program PMKP yang dihadiri
pasien atau bentuk 0 TT
oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan
organisasi lainnya komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3)
memfasilitasi pemilihan W
prioritas pengukuran
• Direktur RS
pelayanan klinis yang
• Kepala bidang/divisi
akan dievaluasi (D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

mutu dan keselamatan pasien komite/tim PMKP dengan para
5 TS
atau bentuk organisasi lainnya kepala unit pelayanan dalam
0 TT
melakukan koordinasi dan pengukuran mutu di unit
integrasi kegiatan pengukuran pelayanan dan pelaporannya
mutu di unit pelayanan dan (UMAN)
pelaporannya. (D,W) W
• Komite PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan supervisi dalam bentuk ceklis dan 0 TT
supervisi terhadap progres hasil terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang pengumpulan data oleh
direncanakan. (D,W) Komite/tim PMKP
W
• Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja

Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
Komite/Tim PMKP terlibat tingkat RS
dalam :
• pemilihan pengukuran
prioritas RS
• melakukan koordinasi dan
integrasi pengukuran mutu
di unit pelayanan
• melakukan supervisi dalam
proses pengumpulan data Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

PMKP 5
TKRS 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
komite/tim PMKP melakukan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
supervisi terhadap proses
Komite/tim PMKP
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis - -
evaluasi pelayanan atau protokol 0 TT
kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

DPJP 5 TS
menunjukkan adanya
W 0 TT
perbaikan variasi dalam lima
Komite PMKP
fokus area pada pemberian • Komite medis
pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 TS
atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)

EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS
Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP
Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang
Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis instrumen 24 - 25 April 2018 59
- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5
PPK
• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu

yang akan diperbaiki di RS

Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL

pemilihan indikator mutu - -
regulasi tentang unit 0 TT
pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator (Lihat TKRS 11 EP 1)
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan
(R)

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL

pelayanan melakukan telah kerja dan unit pelayanan
5 TS
memilih dan menetapkan
0 TT
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W
Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
terhadap proses dan hasil terhadap progres 0 TT
pengumpulan data dan pengumpulan data dan
pelaporan serta tindak lanjutnya
melakukan perbaikan
mutu berdasarkan hasil W • Kepala unit pelayanan
capaian indikator mutu • Penanggungjawab data unit
(D,W) kerja

- Prioritas RS Pemilihan
Pengukuran
Indikator
mutu - Unit mutu
Perbaikan Pengumpulan
Analisis data data
mutu
Pelaporan Komite PMKP melakukan

supervisi
Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg dikontrakan

(bila ada implementasi di unit)
Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap

PPK (bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

manajemen data yang meliputi a) termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
sampai dengan c) yang ada di internal dan eksternal serta benchmark 0 TT
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP data (TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
2.1 ) (R) indikator)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat ttg koordinasi Komite/Tim 10 TL

organisasi lainnya melakukan PMKP dng unit yan dalam pengumpulan 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan data di unit yan & pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W) (lihat TKRS 11 EP 2)
W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

data dan informasi untuk mendukung informasi yg meliputi IAK, IAM, ISKP dan 5 TS
asuhan pasien, manajemen RS, tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK 0 TT
pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh W • Komite PMKP
(D,W) • Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL

disampaikan kepada badan diluar RS (12 indikator kemkes melalui 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- sismadak) 0 TT
undangan. (D,W)
W Komite PMKP
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

terhadap database ekternal benchmark (tolok ukur) data 5 TS
dengan menjamin keamanan 0 TT
dan kerahasiaan (D,W) W (12 indikator kemkes melalui
sismadak)
• Direktur RS
• Komite PMKP

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN MUTU PERAN :
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit

PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;
Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS
Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

analisis data yang meliputi a) sampai Lihat PMKP 2.1 - -
dengan b) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W • Komite PMKP
perbaikan (D,W) • Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik2 menggunakan metode dan teknik- 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) teknik statistik Run chart/control chart/ 0 TT
pareto/Bar diagram
W • Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit

4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL

melakukan perbadingan dari waktu data meliputi: 5 TS
ke waktu di dalam RS, dengan 1) Analysis trend 0 TT
melakukan perbandingan database 2) Perbandingan dengan data
eksternal dari RS sejenis atau data eksternal atau RS lain
nasional/internasional, dan 3) Perbandingan dengan standar
melakukan perbandingan dengan 4) Perbandingan dengan praktik
standar dan praktik terbaik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W) W • Direktur RS
• Komite PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim 10 TL

komite/tim PMKP dan PIC data di unit PMKP dan penanggung jawab data unit 5 TS
yanan/kerja sudah mempunyai dan pengalaman kerja 0 TT
pengalaman, pengetahuan dan (Lihat PMKP 7)
keterampilan yang tepat sehingga W Komite/Tim PMKP

dapat berpartisipasi dalam proses Penanggungjawab data unit
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL

disampaikan kepada Direktur, para 2) Bukti laporan hasil analisis data
5 TS
disampaikan kepada Direktur, kepala
kepala bidang/divisi dan kepala unit
bidang dan kepala unit 0 TT
untuk ditindaklanjuti. (D,W) .
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi/ Kepala unit/
Komite PMKP
• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS

Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP
data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
5 TS
menindaklanjuti hasil analisis data W Direktur 0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di kegiatan PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 0 TT
W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
W • Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk validasi data - -
validasi data sesuai dengan a) 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL

validasi data pada pengukuran mutu
5 TS
0 TT
area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL

dipublikasikan 5 TS
validai data yang akan 0 TT
dipublikasikan di web site atau media W Komite PMKP
lainnya termasuk kerahasiaan pasien

dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)
D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil 10 TL

4. Rumah sakit telah melakukan
validasi data
perbaikan berdasarkan hasil validasi
5 TS
0 TT
data. (D,W)
W
Komite PMKP

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESE
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN LAMATAN
PASIEN

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

insiden keselamatan pasien internal - -
sistem pelaporan insiden internal dan dan eksternal (Komite Nasional 0 TT
eksternal sesuai peraturan Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
perundang-undangan yang meliputi

a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL

keselamatan pasien paling lambat 5 TS
melaporkan insiden keselamatan 2x24 jam
0 TT
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja
• Komite PMKP

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL

laporan dan analisa data laporan 5 TS
pelaporan kejadian dan pengukuran insiden dengan PMKP dan 0 TT
mutu agar solusi dan perbaikan yang perbaikannya
dilakukan terintegrasi. (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 TL

4. Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 TS
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0 TT
bulan kepada representasi pemilik representasi pemilik paling lambat 2x24
W
jam
dan bila ada kejadian sentinel telah
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) KARS paling lambat 2x24 jam
(Lihat juga TKRS 4.1) • Representasi pemilik

• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL

insiden IKP kpd Komite Nasional pasien khususnya sentinel kepada 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai peraturan Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
perundang-undangan. (D, W) paling lambat 2x24 jam
W • Direktur

Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional
KTC
Keselamatan Pasien
Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut
Analisis
Laporan ke Tim KPRS berdasarkan hasil
risk grading

Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan

insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos
Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:______________
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang

belum mengetahui user name rumah sakit, silahkan
melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dibawah ini, yang dapat diakses lewat :
http://www.buk.depkes.go.id
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
...............................................................................................................
............................................................................................................ ....
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Formulir 3
Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain)
• Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id

• Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sebelah kanan atas.
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien
KNKP
Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan
kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Laporan Insiden, KNKP.
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau

kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

Setiap RS menetapkan D.O kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mhsw kedokteran,
siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan RS (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL

regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden - -
sentinel sekurang - kurangnya, seperti keselamatan pasien internal dan 0 TT
diuraikan pada a) sampai f) di eksternal
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 TL

setiap ada kejadian sentinel di RS & melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 TS
tidak melewati waktu 45 hari terhitung kejadian 0 TT
sejak terjadi kejadian atau sejak W Komite PMKP/Tim KPRS
diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut & D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM 10 TL
pelaksanaan langkah-langkah sesuai yang telah dilaksanakan 5 TS
hasil AAM/RCA (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut
W • Komite PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit

SENTINEL RISK
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
instrumen 24 - 25 April 2018
sederhana 107
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/
tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan
instrumen 24 -RS Umum
25 April 2018 yang mempunyai ruang perawatan
109jiwa.
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden keselamatan - -
kejadian yang tidak diharapkan, pasien internal dan eksternal 0 TT
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 TT
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
W • Petugas bank darah/laboratorium
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping obat (adverse drug event) 0 TT
jika sesuai dan sebagaimana yang W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah • Farmasi
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(medication error) yang signifikan jika
0 TT
sesuai & sebagai mana yg
W • DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis 0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • Komite medis
juga PAB.7.2) (D,W) • KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping selama sedasi moderat atau
0 TT
mendalam dan pemakaian anestesi
W • DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi
dan PAB .5) (D,W)

7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

kejadian lainnya 5 TS
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 0 TT
dengan f) yang ada di maksud dan W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
dan KTC dalam sistem pelaporan - -
jenis yang dilaporkan dan sistem insiden keselamatan pasien internal 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10 TL
KTC 5 TS
(D,W)
0 TT
W • DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 TL

RS - -
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 TL

keselamatan RS 5 TS
melaksanakan pengukuran budaya
• Direktur
0 TT
keselamatan. (D,W)
W • Komite PMKP

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan
bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL

rencana perbaikan terhadap mutu dari hasil capaian mutu. 5 TS
dan keselamatan berdasarkan hasil W • Komite PMKP 0 TT
capaian mutu (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
coba rencana perbaikan terhadap perbaikan 5 TS
mutu dan keselamatan pasien (D,W) 0 TT
W • Komite PMKP
• Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit
11, EP 2) (D,W)

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL

didokumentasikan dan dijadikan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit

Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS
1. RS mempunyai program R 10 TL
- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT
meliputi 1) sampai dengan 6) yang
ada di Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 TS
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
0 TT
kurangnya meliputi risiko yang ada di
W risiko/Kepala unit
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
strategi untuk mengurangi risiko yang 0 TT
ada di a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect
5 TS
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 TT
analysis (analisis efek modus
W manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali pada • Tim FMEA
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Komite PMKP
• Komite medis

Komponen-komponen penting program manajemen risiko
formal yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan
proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain
meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

• dan
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 24 - 25 April 2018 133 133
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN MUTU PERAN :
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit

Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu
instrumen 24 - 25 April 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
137

PMKP - Dr. Luwiharsih PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

PMKP - Dr. Luwiharsih PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP - Dr. Luwiharsih PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

instrumen 24 - 25 April 2018 1

instrumen 24 - 25 April 2018 2

instrumen 24 - 25 April 2018 3

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 24 - 25 April 2018 4

instrumen 12 - 13 April 2018 5

instrumen 12 - 13 April 2018 6

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 12 - 13 April 2018 7

2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)

3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu

bandung 30 november 2017 8

• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit

• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis

• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu

• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan

• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk

bandung 30 november 2017 9

Management of Measure Selection and

instrumen 24 - 25 April 2018 10

• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

• Pemimpin memprioritaskan kegiatan

• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan informasi

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

bandung 30 november 2017 13

3. Analisa data meliputi :

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNC

• Mengadopsi kerangka manajemen risiko

• Analisis risiko proaktif (FMEA)

• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi

bandung 30 november 2017 15

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

Pelaporan Dan Analisis Insiden

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

instrumen 24 - 25 April 2018 17

instrumen 24 - 25 April 2018 18

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

instrumen 24 - 25 April 2018 19

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL

instrumen 24 - 25 April 2018 20

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang 1 TL

instrumen 24 - 25 April 2018 21

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL

instrumen 24 - 25 April 2018 22