Anda di halaman 1dari 3

No Diagnosa Tujuan& Kriteria Tindakan Rasional

Hasil
Intoleransi Tujuan: Setelah 1. Evaluasi respon pasien terhadap 1. Menetapkan kemampuan/kebutuhan
Aktivitas b.d. dilakukan tindkan aktivitas. Catat laporan dispnea, pasien dan memindahkan pilihan
ketidakseimb keperawatan selama peningkatan kelemahan/kelelahan inntervensi
angan antara 2 jam, klien dan perubahan tanda vital selama 2. Menurunkan stress dan rangsngan
suplai dan melaporkan/menunj dan setelah aktivitas berlebihan, meningkatkan istirahat
kebutuhan ukkan peningkatan 2. Berikan lingkungan tenang dan 3. Tirah baring dipertahankan selama fase
oksigen toleransi aktivitas batasi pengunjung selama fase akut akut untuk menurunkan kebutuhan
Kriteria Hasil: sesuai indikasi. Dorong penggunaan metabolic, menghemat energy untuk
tidak ada dispnea maajemen stress dan pengalih yang penyembuhan. Pembatasan aktivitas
dan kelemahan tepat ditentukan dengan respon individual
berlebihan, TTV 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam pasien terhadap aktivitas dan perbaikan
normal (TD 120 rencana pengobatan dan perlunya kegagalan pernapasan
mmHg, suhu 36,5— keseimbangan aktivitas dan istirahat 4. Pasien mungkin nyaman dengan kepala
37, RR 20x/menit, 4. Bantu pasien memilih posisi yang tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke
nadi 80x/menit) nyaman untuk istirahat dan atau tidur depan meja atau bantal
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang 5. Meminimalkan kelelahan dan membantu
diperlukan. Berikan kemajuan keseimbangan suplai dan kebutuhan
peningkatan aktivitas selama fase oksigen
penyembuhan
Gangguan Tujuan: Setelah Mandiri
perfusi dilakukan tindakan 1. Auskultasi frekuensi dan irama 1. Takikardia sebagai akibat hipoksia dan
jaringan b.d. keperawatan selama jantung. Catat terjadinya bunti kompensasi upaya peningkatan aliran
penurunan 2jam, klien jantung tambahan darah dan perfusi jaringan. Gangguan
saturasi menunjukkan 2. Observasi perubahan status mental irama berhubungan dengan hipoksia,
oksigen peningkatan perfusi 3. Observasi warna dan suhu kulit ketidakseimbangan elektrolit dan atau
perifer sesuai 4. Ukur haluaran urin dan berat peningkatan regangan jantung kana.
Kriteria Hasil: jenisnya Bunyi jantung tambahan misalnya S3
Tidak ditemui 5. Evaluasi ekstremitas untuk adanya dan S4 terlihat sebagai peningkatan
dispnea, tidak kualitas nadi. Catat adanya nyeri kerja jantung taua terjadinya
terdapat sianosis, tekan dan pembengkakan dekompensasi
tidak terjadi 6. Tinggikan kaki/telapak di tempat tidur 2. Gelisah, bingung, disorientasi dan atau
hipoksemia dan atau kursi. Dorong pasien untuk perubahan sensori/motor dapat
hiperkapnia, akral latihan kaki dengan fleksi/ekstensi menunjukkan gangguan aliran darah,
hangat, haluaran kaki pada pergelangan kaki. Hindari hipoksia, atau cedera vaskuler cerebral
urin (800— menyilangkan kaki atau duduk terlalu sebagai akibat emboli sistemik
2000cc/24 jam), lama. Pakai/tunjukkan bagaimana 3. Kulit pucat atau sianosis, kuku
status mental menggunakan atau melepas stocking membrane bibir atau lidah atau dingin
normal, irama bila digunakan kulit burik menunjukkan vasokonstriksi
jantung normal, nadi Kolaborasi perifer dan atau gangguan aliran darah
80—100x/menit 7. Berikan cairan IV atau per oral sistemik
sesuai indikasi 4. Shock lanjut atau penurunan curah
8. Pantau pemeriksaan jantung menimbulan penurunan perfusi
diagnostik/laboratorium (missal EKG, ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan
elektrolit, BUN, kreatinin, GDA, PTT keluaran urin dengan berat jenis normal
dan PT) atau meningkat
9. Berikan obat sesuai indikasi. 5. EP sering dicetuskan thrombus yang
Warfarin natrium naik dan vena profunda (pelvis atau
10. Agen trombolitik misal streptokinase, kaki). Tanda dan gejala mungkin tak
alteplase tampak
11. Siapkan intervensi bedah bila 6. Tindakan ini dilakukan untuk
diindikasikan menurunkan stasis vena di kaki dan
pengumpulan draah pada vena pelvis
untuk menurunkan risiko pembentukan
thrombus
7. Peningkatan cairan diperlukan untuk
menurunkan hiperviskositas darah atau
mendukung volume sirkulasi/perfusi
jaringan
8. Mengevaluasi perubahan fungsi organ
dan mengawasi efek heparin dan
koumadin, mungkin perlu perubahan
dosis
9. Heparin mencegah pembentukan
thrombus lebih lanjut dengan mencegah
pemecahan bekuan. Warfarin digunakan
untuk terapi jangka panjang setelah
antikoagulan awal ditingkatkan
10. Biasanay diindikasikan pada obstruksi
paru berat bil apasien secara serius
secara hemodinamik terancam
11. Ligasi vena cava atau pemasukan paying
intragaval mungkin berguna untuk pasien
yang mengalami emboli berulang
meskipun antikoagulan adekuat
Gangguan Tujuan: Setelah Mandiri
Pola Napas dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Kecepatan biasanya meningkat,
b.d. keperawatan selama pernapasan dan ekspansi dada. dispnea dan terjadi peningkatan kerja
penurunan 30 menit, klien Catat upaya pernapasan, termasuk napas.
ekspansi menunjukkan pola penggunaan otot bantu/pelebaran 2. Biasanya ditandai adanya ronkhi
paru napas efektif nasal 3. Duduk tinggi memungkinkan
dengan frekuensi 2. Auskultasi bunyi napas dan catat ekspansi paru dan memudahkan
dan kedalaman adanya bunyi napas tambahan, pernapasan. Pengubahan posisi dan
dalam rentang seperti krekels, mengi, gesekan ambulasi meningkatkan udara
normal pleural segmen paru berbeda sehingga
Kriteria Hasil: 3. Tinggikan kepala dan bantu memeprbaiki difusi gas
RR berkurang mengubah posisi. Bangunkan pasien 4. Dapat meningkatkan oksigenasi
sampai < 20x/menit, turun tempat tidur dan ambulasi 5. Perasaan takut dan ansietas berat
tidak terdapat sesegera mungkin berhubungan dengan
dyspnea, 4. Dorong/bantu pasien napas dalam ketidakmampuan bernapas/
pernapasan eupnea 5. Bantu pasien mengatasi terjadinya hipoksemia dan dapat
takut/ansietas secara actual meningkatkan
Kolaborasi penggunaan oksigen/kebutuhan
6. Berikan oksigen tambahan
7. Bantu fisioterapi dada (misal
drainase postural dan perkusi area
yang tak sakit, tiupan botol/spirometri
insentif)
8. Bantu bronkoskopi