PETUNJUK PENGISIAN REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

No Variabel Penjelasan
1 No : Sudah jelas
2 Nama : Sudah jelas

3 Alamat : Sudah jelas

4 L/P : Diisi jenis kelamin dengan dituliskan :

- L untuk laki-laki dan
- P untuk perempuan

5-7 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
lansia
8-9 Tgl Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan P3G, gangguan
Pemeriksaa penglihatan, gangguan pendengaran dan pemeriksaan
n laboratorium sederhana. Karena pemeriksaan ini untuk
Status skreening hanya dilakukan 2 kali setahun dengan jarak minimal
Fungsional 6 bulan.
dan Lab
10-15 Tingkat : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kemandiria
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan
n
(AKS/ADL) kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang
lain : mandiri (Skor ADL : 20)
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
hingga kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan
Ringan (skor ADL : 12 – 19) atau Ketergantungan Sedang
(skor ADL 12-19 atau 9 - 11
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung :
Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan
Total (skor ADL : 0 – 4)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

16-17 Mental : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan

emosional keadaan mental emosional, sesuai dengan instrumen
pemeriksaan status mental.
Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional
beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional
 Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

18-19 Gangguan : Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test /MMSE/AMT
Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

20-21 Penilaian Dengan menggunakan instrumen Mini Nutritional Assesment

Risiko (MNA)
Malnutrisi Tulis hasil skor penilaian setiap pemeriksaan dan
(MNA) - beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11
(Normal)
- beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17
(Malnutrisi)
- beri tandan (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko
Malnutrisi)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

22-23 Penilaian : Dengan menggunakan instrumen Risiko Jatuh

Risiko Jatuh Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada risiko jatuh
beri tanda (-) apabila tidak ada risiko jatuh

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

24-25 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :

Ginjal Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal
ditemukan

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
 Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

26-27 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan

penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan dan
dituliskan jenis gangguannya
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

28-29 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan

pendengara gangguan pendengaran
n Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

30-31 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.

N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
T (Tinggi) dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
(T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

32-33 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.

N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
T (Tinggi) dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
(T) Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
34-35 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
T (Tinggi) dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
(T) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

36-37 Hb : Diperoleh dari hasil pemeriksaan hemoglobin :

N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
K (kurang) dalam kurung diberi tanda :

N (Normal): nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita

A (Anemi): nilainya < 13 g% untuk pria dan < 12 g% untuk
wanita
(bila menggunakan sahli )

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan

pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.

38 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan ditulis jenis penyuluhan yang diberikan

39 Pemberday Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan

aan Lansia kesehatan keluarga beri tanda positif (+) dan dituliskan jenis
pemberdayaannya, apakah untuk kesehatan ibu hamil, bayi,
balita, anak usia sekolah dan remaja, usia dewasa dan pra
lansia/lansia.
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
40-123 Tgl : Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan
kunjungan setiap bulan.

BB/TB : Diisi dengan hasil pengukuran Berat Badan dalam kg dan Tinggi
(I M T) Badan dalam m.
Selanjutnya ditulis IMT berdasarkan hasil penghitungan dari BB
dan TB, dan dibelakangnya dalam kurung ditulis L (lebih), N
(normal) dan K (kurang)

L (lebih) Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
N (normal) garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah
K (kurang) diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:
BB (kg)
TB (m)2
 Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
merah (IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
hijau (18,5 – 25)
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
kuring (IMT kurang dari 18.5)

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Tekanan : Diisi dengan hasil pengukuran Tekanan Darah dalam mmHg.
Darah dibelakangnya dalam kurung ditulis T (Tinggi), N (normal) dan R
T (tinggi) (Rendah)
N (normal)
R (rendah) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di
atas normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95
mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Lain-lain : Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap penting

selain dari jenis pemeriksaan yang sudah ada di tabel

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Tatalaksana : Dituliskan tatalaksana / pengobatan yang diberikan

K K adalah Konseling
(Konseling) Dituliskan tanda (+) atau (-) apabila :
(+) : bila pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah
kesehatannya dan dibelakangnya ditulis (B) , (L) dan (S)
B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama
S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling
untuk satu kasus
R (Dirujuk) : R adalah dirujuk
Ditulis tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas
124 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan