PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN BARAT UTARA

PUSKESMAS YABA
Alamat : Jln. Kalimas Desa Yaba Kode Pos 97791

INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi (Pemberi Persetujuan)

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis (WD &DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternative & Resiko
10 Alternative & Resiko lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan memberikan keempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi, Tanda Tangan
sebagaimana diatas yang telah menerima informasi, sebagaimana
informasi yang saya beri tanda tangan/paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dalah wali
atau saudara terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya nama...................................................umur...........tahun, laki-
laki/ perempuan , alamat ...............................dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk
tindakan.....................................................................................................................................................
terhadap saya/Anak/Ibu/Bapak/kakak/adik/nenek/kakek//paman/tante saya
bernama.................................... umur............tahun, saya memahami memahami perlunya tindakan
tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
timbul apabila tindakan tersebut dilakukan/tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Yaba ......................................2019

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II Pukul ...........................

( ) ( ) ( )