IFRSIA MUTIARA BUNDA

Jl. Ciujung No. 19 Malang

FORMULIR TELAAH RESEP

Tgl Resep :
No. Resep :
Nama Pasien/ No. RM :
Ruang Rawat :
Dokter Penulis Resep :
NO TELAAH RESEP YA TIDAK CATATAN TINDAK LANJUT

Resep Tidak Terbaca /

1
Tidak Lengkap

Kesesuaian Pasien
2

Tepat Dosis / Kekuatan

3

Tepat Rute
4

Tepat Waktu / Durasi

5

Duplikasi
6 (Antibiotik > 3)

Alergi
7

Interaksi Obat
8

9 Jumlah Obat > 7

10 Kontra Indikasi

Keterangan:
- Poin no 9: tidak termasuk produk nutrisi parenteral, larutan infus > 100mL dan alkes

Malang,
Penelaah,

(…………………………)