DAFTAR DOKUMEN MIRM YANG DIBUTUHKAN

DALAM BELUM
NAMA REGULASI OK TDD
PROSES SESUAI
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.
 Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS
 Lihat proses pendaftaran rawat jalan
 Lihat proses pendaftaran rawat inap
 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh narasumber yang kompeten

Standar MIRM 1.1

Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
 Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk:
1) Sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
2) Sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu
3) Manajemen data
4) Perencanaan kebutuhan informasi
5) Profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi
 Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan

Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.
 Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
 Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan
 Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
 Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA
 Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan

Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit

  Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
 Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
 Bukti pelaksanaan pemberian data

Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen
mutu, serta pendidikan dan penelitian.
 Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien
 Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
 Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
 Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan

Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

 Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna

 Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan
 Bukti data dan informasi diterima tepat waktu

Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.
 Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien
 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
 Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis
 Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis
 Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen

MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi : Pedoman Pengorganisasian
 Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM
11)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit
  Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
 Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis
 Lihat ruang penyimpanan rekam medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
 Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan
pembaharuan rekam medis
 Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
 Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini)
 Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
 Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini)
 Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
 Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
 Bukti pelaksanaan pemusnahan 2) berkas rekam medis
 Bukti berita acara pemusnahan

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
 Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
 Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis
 Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
 Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
 Peragaan pelaksanaan perlindungan

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
 Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor
pelaksanaannya
 Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
 Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit
 Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
 Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
 Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang
  Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).
 Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
 Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien
 Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis
 Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
 Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan
 Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan.
 Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
 Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
 Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
 Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis
dan format rekam medis.
 Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
 Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas
 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi

Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
 Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan
 Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian
 Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review
rekam medis secara berkala
 Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala
 Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
 Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
 Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan
 Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
 Bukti laporan hasil review
 Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
 Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
 Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi
 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis
 Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
 Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
 Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
 Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
 Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2
EP 4)
 Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK
4.2 ep.5)
 Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga
(sesuai ARK 4.2 ep.6)