PERMOHONAN IZIN PRAKTIK DOKTER

UMUM/DOKTER GIGI

Sungai Tohor,…Juni 2019

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja
Kabupaten Kepulauan Meranti
Di –
Selatpanjang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : dr. Ahmad Manguli
Alamat : Jl.A.yani no 116 Kelurahan Pulau karam Kecamatan Sukajadi.
Kota Pekanbaru. Riau
Tempat/Tgl.lahir : Medan, 17 juli 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2007
Nomor STR : 1211100319081734
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktik ke satu dengan alamat di UPT Puskesmas Sungai Tohor.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampiran :

1. Surat permohonan Izin Praktik bermaterai Rp. 6.000,-

2. Salinan/fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang telah diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
3. Salinan/fotocopy Ijazah Kedokteran;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktiknya;
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Fotocopy KTP;
8. Surat izin dari Pimpinan Instansi tempat pemohon dimaksud bekerja (khusus bagi pemohon
yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan yang ditunjukkan pemerintah);
9. Fotocopy Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan (khusus bagi pemohon yang bekerja pada
sarana pelayanan kesehatan swasta);
10. Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas setempat dan Rekomendasi Dinkes;
11. Fotocopy NPWP;
12. Tanda lunas PBB.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang,...Juni 2019
Pemohon,

dr. Ahmad Manguli