Burn Injury

Scald burn.

Systemic changenya dikit. SS dikurangi.

HT : no histories of hoarses sound, dyspnea. Airway baik CGS compos mentis (masih aware). Blood
Glucose naik RR normal PR naik BP normal. BW 60 kg.

Management IV debridement NSAID & anti biotik. 24% TBSA grade 2 superficial and deep krn air
panas di arm and thigh.

Ss: pain, wet, weeping, blister. Feel painful. Engga shock. Dijabarin right upper leg wet weeping bla
bla bla 1%. right lower leg wet weeping bla bla bla 1%. Tapi gapenting tlis saja pokoknya di arm &
thigh. Ada suara di abdomen juga. Hb tinggi Hct tinggi. Prognosis ad vitam : ad bonam ad functionam
: dubia ad bonam ad sanationam : ad bonam. Gaada circumferential burn. Ada definitive
management (setelah initial) berupa rujuk ke burn unit, control dr abnormal wound healing
(secondary),sama rehabilitasi ekstrimitas.

Komentar

Kalo bisa jelasin sampai waktu abis, jangan keluar atau selesai dlu.

Kalo bisa tulis selengkap mungkin jadi kalo dokternya gadengerin bisa liat di flipchart.

Kurang dikit dikit dibagian fungsi kulit, rehabilitasi, ad functionam dubia ad bonam itu kenapa.

FCM dibuat sesistematis mungkin.

Jangan ada basic atau clinical science yang lupa (Wound healing terutama sering pada lupa). Dijelasin
penjelasan abnormal wound healing. BHP PHOP jangan lupa. Harus jeli dengan memahami kasusnya.

Tetap harus bersemangat walaupun sedang berpuasa.

Diperjelas di systemic response apa yang menyebabkan hypermetabolism. Management waktu dan
kasus ditingkatkan.

TULISAN DIRAPIHIN. Management antibiotik ada dokter yang bilang seharusnya tidak diperlukan, dan
menyuruh penekanan pada burn injury yang first aid (abcde primary survei).
Baca soal sampe lembar terakhir, jangan ada yang kelupaan. Pain efek lokal bukan systemic. Kata
salah satu dokter PR naik, RR naik itu efek lokal bukan systemik karna terlalu banyak extravasasi fluid,
jadinya o2 ke jaringan turun makanya kompensasinya dgn naikin RR sm PR.

Pertanyaan

Kenapa gajelasin wound healing.

Direhabilitasi biar apa.

Skin appendages ikut terluka atau tidak?

BHP PHOP bagaimana?

Kenapa prognosis ad functionam dubia ad bonam?

Skin Definition

Kulit itu apasih? Kulit adalah organ terbesar yang melapisi seluruh tubuh manusia.

Structure of skin

 Epidermis
Adalah lapisan paling luar. Umumnya terdiri dari stratified squamous keratinized epithelium yang
tersusun dari sel yang disebut keratinosit. Selain keratinosit, terdapat juga tiga jenis sel epidermis
yang jumlahnya lebih sedikit daripada keratinosit, yaitu: melanosit penghasil pigmen, sel
Langerhans, dan sel epitel taktil yang disebut sel Merkel. Epidermis terdiri dari empat lapisan
keratinosit (atau lima lapisan tambah lucidum pada kulit tebal).
1. Stratum corneum
Ini merupakan lapisan teratas dan menutupi semua lapisan epiderma. Stratum corneum juga
disebut sebagai lapisan kulit mati (corneocytes) yang dapat terkelupas dan digantika oleh sel-
sel kulit yang baru. Lapisan ini terdiri dari 15 hingga 20 lapisan sel gepeng tanpa inti dan
organ sel. Stratum korneum berfungsi untuk menghalangi serta melindungi jaring yang ada di
bawahnya dari infeksi, dehidrasi, stres mekanik, maupun paparan bahan kimia.
2. Stratum lucidum
Hanya terdapat pada thick skin atau kulit tebal. Disebut lucidum karena bening. Lapisannya
translusen, sel nya adalah keratinosit mati yang berbentuk gepeng tidak berwarna dan
bening, banyak terdapat zat eleidin (lapisan mengeras) yang ditemukan hanya pada lapisan
 telapak kaki dan tangan sehingga terlihat pada bagian tersebut lebih tebal yang berfungsi
sebagai pelindung. Contohnya adalah pada telapak kaki.
3. Stratus granulosum
Disebut granulosum karena berbentuk seperti granula. Stratum granulosum merupakan
lapisan yang tersusun atas keratinosit yang bermigrasi dari lapisan spinosum. Keratinosit
mengandung keratohyalin yang berfungsi untuk mengikat filamen keratin.
4. Stratum spinosum
Disebut spinosum karena sel nya berbentuk seperti duri atau spine. Merupakan lapisan
epidermis yang terletak antara stratum granulosum dan stratum basal. Lapisan ini terdiri atas
keratinosit polyhedral yang aktif dalam mensintetis protein fibrilar yang dikenal dengan
cytokeratin.
5. Stratum basale
Ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Stratum ini terdiri dari sel-sel keratinosit
yang aktif membelah. Beberapa jenis sel yang bisa ditemukan dalam stratum ini antara lain
adalah sel melanosit (yaitu sel yang menghasilkan pigmen), sel langerhans (yaitu sel
kekebalan tubuh), sel merkel (sentuhan reseptor).
 Demis
Di bawah epidermis ada jaringan ikat, nama nya dermis. Permukaan dermis sangat tidak teratur
dan memiliki banyak proyeksi (papilla dermal), terutama pada kulit yang sering menerima
tekanan. Ada 2 lapisan dermis :
1. Lapisan papilar tipis, yang meliputi papila dermal, terdiri dari jaringan ikat longgar, dengan
serat kolagen tipe I dan III, fibroblas dan sel mast yang tersebar, sel dendritik, dan leukosit.
Dari lapisan ini, anchoring anchoring fibrils tipe VII masuk ke lamina basal, membantu
mengikat dermis ke epidermis.
2. Lapisan retikuler yang berada di dasar/dibawah lapisan papilar yang jauh lebih tebal, terdiri
dari jaringan ikat yang tidak teratur dan padat (terutama bundel kolagen tipe I), dengan lebih
banyak serat dan sel yang lebih sedikit daripada lapisan papilar. Juga terdapat jaringan serat
elastis yang memberikan elastisitas pada kulit. Di kedua bagian dermis, terdapat rangkaian
banyak pembuluh darah dan lymphatic vessels. Nutritive vessels (pembuluh darah yang
menyediakan nutrisi untuk sel sekitar) membentuk 2 major plexuses:
A. Di antara lapisan kulit papilar dan retikular terdapat plasenta subpilillus
mikrovaskuler, dari mana cabang kapiler meluas ke papila dermal dan membentuk
jaringan kapiler yang kaya nutrisi tepat di bawah epidermis.
B. Sebuah deep plexus dengan pembuluh darah dan limfatik yang lebih besar terletak di
dekat pertemuan dermis dan lapisan subkutan. Selain fungsi nutrisi, pembuluh darah
kulit juga memiliki fungsi thermoregulatory, yang melibatkan banyak anastomosis
arteriovenosa atau shunt yang berada di antara dua pleksus utama.
Shuntsmenurunkan aliran darah di lapisan papiler untuk meminimalkan
 pembuangan panas pada kondisi dingin dan meningkatkan aliran ini untuk
memudahkan kehilangan panas saat panas, sehingga membantu menjaga suhu
tubuh konstan.
 Hipodermis
Yang paling dalam adalah lapisan hilodermis atau subkutan. Lapisan subkutan terdiri dari jaringan
ikat longgar yang mengikat kulit secara longgar ke organ yang berkontur. Lapisan ini mengandung
adiposit yang bervariasi jumlahnya di berbagai wilayah tubuh dan bervariasi menurut ukuran gizi.

Definisi

Cedera pada kulit dan jaringan sekitarnya, akibat suhu, bahan kimia, listrik atau radiasi.

Epidemiologi

Luka bakar masih menjadi masalah besar yang mengancam seluruh kalangan usia. Lebih dari 60%
pasien Iuka bakar terjadi dalam kisaran usia produktif, dimana pria lebih banyak daripada
perempuan. Hingga 55% disebabkan api, 40% karena air mendidih, dan selebihnya dikarenakan kimia
dan listrik. Tujuan penatalaksanaan Iuka bakar adalah untuk mengembalikan bentuk, fungsi, dan
sensorik. Tata laksana dapat dibagi menjadi 7 fase: rescue (selamatkan pasien dari sumber penyebab
Iuka bakar), resuscitate Gaga sirkulasi, biasanya memberikan cairan), retrieve (setelah evakuasi dan
tata laksana di unit gawat darurat, rujuk ke unit Iuka bakar), resurface (perbaikan kulit dan jaringan
yang telah Iuka: dressing sederhana, debridement, hingga skin graft) , rehabilitate (mengembalikan
semua fungsi baik fisik, emosional dan psikologi dari pasien), reconstruct (memperbaiki semua
jaringan parut}, dan review (terutama pada anak-anak, membutuhkan pemeriksaan ulang setiap
tahun).

Klasifikasi

Derajat Iuka bakar dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Patofisiologi dan Jenis Luka Bakar

Respon Tubuh

 Respon Lokal
 Zona koagulasi. Titik kerusakan maksimum terjadinya kehilangan jaringan ireversibel akibat
koagulasi protein.
  Zona stasis. Area hipoperfusi yang masih berpotensi untuk diselamatkan. Merupakan target
utama resusitasi untuk meningkatkan perfusi ke daerah ini dan mencegah kerusakan baru
yang ireversibel. Keadaan lainnya seperti hipotensi berkelanjutan, infeksi, ataupun edema
dapat mengubah area ini menjadi rusak ireversibel.
 Zona hiperemia. Di zona ini perfusi jaringan meningkat. Jaringan akan membaik. kecuali
terdapat sepsis berat atau hipoperfusi berkepanjangan. Ketiga zona tersebut bersifat tiga
dimensi dan kehilangan jaringan di zona stasis akan membuat Iuka semakin dalam dan lebar
(lihat Gambar I).
 Respon Sistemik
Ketika luas Iuka bakar mencapai 15-20% total permukaan tubuh, terjadi pelepasan sitokin dan
mediator inflamasi pada lesi yang memberi efek sistemik.
 Perubahan Kardiovaskular. Permeabilitas kapiler meningkat membuat pelepasan protein dan
cairan intravaskular ke kompartemen intersisial. Selain itu terjadi juga vasokonstriksi arteri-
arteri perifer dan splanknik. Pelepasan TNF- a menyebabkan kontraktilitas miokard menurun.
Keadaan tersebut diperberat dengan hilangnya cairan dari Iuka, menyebabkan hipotensi
sistemik dan berujung pada hipoperfusi organ.
 Perubahan Respiratorik. Mediator inflamasi menyebabkan bronkokonstriksi dan pada
keadaan yang berat dapat menyebabkan respiratory distress syndrome.
 Perubahan Metabolik. Basal metabolic rate meningkat hingga 3 kali lipat. Keadaan tersebut,
diperberat hipoperfusi splanknik, membutuhkan nutrisi enteral segera, untuk mengurangi
katabolisme dan menjaga keutuhan usus.
 Perubahan imunologis. Terjadi down regulation tidak spesifik sistem imun, baik selular
maupun humoral.
Asesmen Area Luka Bakar

Ketika mengestimasi area Iuka bakar, eritema dan Iuka bakar derajat 1 tidak diperhitungkan. Penting
untuk membuka permukaan selama penilaian, namun lingkungan harus tetap hangat.

 Permukaan palmar - Gunakan area permukaan palmar pasien (termasuk jari-jari) secara kasar
me-rupakan 0,8% total permukaan tubuh. Dapat digunakan untuk mengestimasi Iuka bakar kecil
(< 15%) atau yang sangat besar (>85%, hitung permukaan yang tidak terbakar). Namun untuk
ukuran medium, seringkali tidak akurat.
 Wallace rule of nines (Gambar 2)- Baik dan cepat. Lebih sering digunakan pada dewasa, yaitu
area tubuh dibagi berdasarkan area 9%. Sedangkan pada anak sedikit berbeda karena ukuran
kepalanya yang relatif lebih besar sehingga kurang akurat digunakan untuk anak-anak. Seluruh
permukaan lengan, masing-masing 9%. Batang tubuh posterior dan anterior, masing-masing 18%
Kepala I leher sebesar 9% Seluruh ekstremitas bawah, masing-masing 18% Area genital 1 %
 Bagan Lund and Browder - Dapat digunakan pada bentuk tubuh dan usia bervariasi, termasuk
pada anak-anak.

Tata Laksana

Pertolongan Pertama

1. Hentikan proses Iuka bakar. Jauhkan semua sumber Iuka bakar. Pakaian sebaiknya dilepaskan
karena dapat menahan panas. Pada trauma listrik, hubungan listrik harus diputuskan.
2. Dinginkan Iuka bakar. Efektif pada 20 menit pertama. Irigasi dengan air lS'C selama 20 menit. Hal
tersebut membantu melepaskan bahan berbahaya, mengurangi nyeri, dan mengurangi edema
dengan menstabilkan sel mast dan pelepasan histamin. Jangan gunakan air dengan es karena
vasokonstriksi yang disebabkannya dapat menyebabkan progresi Iuka bakar. Namun.
mendinginkan area kulit Iuka bakar yang luas dapat menyebabkan hipotermia, terutama pada
anak-anak. Luka bakar kimia dapat diirigasi air sebanyak-banyaknya.
3. Analgesik. Dapat diberikan golongan OAINS seperti ibuprofen.
4. Tutup Iuka bakar. Sebaiknya dressing yang digunakan lentur, lembut, tidak menempel, kedap, dan
transparan. Sebaiknya penutup hanya untuk menutupi Iuka tanpa benar-benar membungkus
Iuka. Selimut baik untuk menjaga pasien tetap hangat. Bila tidak ada film yang lengket, dapat
digunakan alas katun steril. Luka bakar pada tangan dapat ditutup dengan plastik jernih penutup
sajian makanan/clingwrap. Cegah penggunaan dressing basah. Jangan pula gunakan krim topikal
apapun karena dapat mengganggu penilaian Iuka. Penggunaan antibiotik topikal tidak
dianjurkan.
Indikasi pasien Iuka bakar yang dapat di rawat jalan adalah sebagai berikut.
 Luka bakar derajat II menutupi <I0% total permukaan tubuh dewasa.
 Luka bakar derajat II menutupi <5% total permukaan tubuh anak-anak.
 Tidak ada komorbid.

Tata laksana lanjutan sebagai berikut.

1. Bersihkan Iuka. Bersihkan dengan sabun dan air atau cairan antibakteri seperti cairan
klorheksidin. Bila terdapat bula yang besar, sebaiknya dipecahkan dari bagian dasar, kulit mati
sebaiknya dibuang dengan gunting atau jarum steril. Bula yang kecil sebaiknya dibiarkan saja.
 Luka bakar derajat I - Cuci dengan air dan sabun, berikan pelembab atau antibiotik topikal.
Dalam beberapa hari akan sembuh.
 Luka bakar derajat II - Bila terdapat bula intak, biarkan karena membantu penyembuhan
Iuka. Bila bula sudah terbuka, buang semua kulit mati. Berikan antibiotik topikal, biasanya
krim neomicyn basitrasin (Nebacetin®) atau salep MEBO® dua kali sehari dan tutup dengan
penutup kering. Derajat II superfisial biasanya sembuh dalam 10-14 hari. Sedangkan derajat
II dalam sembuh dalam 3-4 minggu.
 Luka bakar derajat III. Berikan antibiotik topikal. Biasanya butuh waktu minimal 4 minggu
untuk sembuh dan sembuh dengan jaringan parut hipertrofik. Biasanya membutuhkan eksisi
tangensial dan skin graft (kecuali Iuka dengan diameter < 4cm).
2. Gunakan penutup. Idealnya dalam 24 jam perlu dilakukan pemeriksaan dressing ulang. Pertama
kali dressing diganti setelah 48 jam kemudian setiap 3-5 hari berikutnya. Bila Iuka yang diberi
dressing terasa nyeri, berbau, terkontaminasi, keluar cairan berlebihan, atau adanya tanda-tanda
infeksi seperti demam, segera ganti dressing. Bila Iuka tidak sembuh dalam 3 minggu, segera
rujuk ke bedah plastik yang menangani Iuka bakar. Bekas Iuka bakar akan kering dan sensitif.
 Dalam masa penyembuhan dapat terasa gatal. Sebaiknya berikan krim pelembut dan hindarkan
dari paparan sinar matahari langsung.
3. Luka Bakar di Wajah. Sebaiknya dirujuk ke spesialis bedah plastik. Namun bila hanya sunburn,
Iuka sebaiknya dibersihkan 2 kali sehari dengan solusio koroheksidin terdilusi. Sebaiknya dilapisi
krim seperti parafin cair, setiap 1-4 jam untuk meminimalisasi pembentukan krusta. Pasien
sebaiknya tidur dengan 2 bantal dalam 48 jam pertama untuk mencegah edema wajah.

Tata laksana Awai Luka Bakar Mayor

Luka bakar yang mencapai 25% atau lebih total permukaan tubuh. Namun Iuka bakar yang sudah
lebih dari 10% sebaiknya diperlakukan sama dengan Iuka bakar mayor.

Anamnesis

Dari anamnesis dapat diketahui:

 Bahan yang menyebabkan Iuka bakar (api, air panas, listrik a tau kimia).
 Bagaimana kontaknya dengan pasien.
 Pertolongan pertama yang telah dilakukan dan tata laksana lanjutan yang telah diberikan.
 Adakah kejadian lain yang menyertai (seperti jatuh, tabrakan, atau ledakan).
 Adakah risiko trauma inhalasi (terutama pada kejadian di dalam ruangan tertutup).
 Kapan terjadi dan berapa lama pajanannya.
 Sudahkah resusitasi cairan dimulai.

Survey Primer

Airway - Sama halnya dengan bantuan hidup lanjut, sebaiknya servikal tetap dilindungi kecuali yakin
tidak terdapat jejas servikal. Inhalasi gas panas dapat menyebabkan edema pita suara beberapa saat
kemudian. Oleh karena itu jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan dapat dilakukan intubasi.
Tanda-tanda trauma inhalasi adalah sebagai berikut.

1. Riwayat Iuka bakar karena api atau Iuka bakar di ruangan tertutup.
2. Luka bakar yang luas dan dalam di area wajah, leher, atau upper torso.
3. Bulu hidung yang terbakar.
4. Adanya sputum berkarbon atau partikel karbon di orofaring.

lndikasi untuk dilakukan intubasi adalah sebagai berikut.

1. Edema atau eritema area orofaring dari inspeksi langsung dengan laringoskop
2. Suara yang berubah menjadi kasar atau batuk kasar.
3. Stridor, takipnea, atau dispnea.

Breathing - seluruh pasien Iuka bakar sebaiknya mendapat oksigen 100% dengan non-rebreathing
mask.
 Luka bakar yang mengelilingi dada, atau sangat luas dan dalam di area dada, dapat membatasi
pergerakan dada dan membuat ventilasi inadekuat. Dibutuhkan tindakan eskarotomi.
 Jejas yang mempenetrasi menyebabkan tension pneumotoraks, kontusio paru, dan trauma
alveolar yang dapat menyebabkan adult respiratory distress syndrome.
 Sekalipun telah dingin, hasil kombustio dapat masuk ke dalam paru-paru dan mengiritasi paru
yang menyebabkan inflamasi, bronkospasme, dan bronkorhoea. Silia pneumosit yang rusak
dapat berlanjut menjadi atelektasis atau pneumonia. Dapat diberikan nebuliser atau ventilasi
tekanan positif dengan positive end-expiratory pressure (PEEP).
 Afinitas ikatan karbonmonoksida dengan deoksihemoglobin 40 kali lebih kuat bila dibandingkan
dengan afinitas oksigen. Karbonmonoksida juga berikatan dengan protein intraseluler terutama
melalui jalur sitokrom oksidase. Kedua proses tersebut menyebabkan hipoksia ekstraseluler dan
intraseluler. Pulse oximetry tidak dapat membedakan keduanya sehingga dapat menunjukkan
hasil yang normal. Analisis gas darah dapat menunjukkan asidosis metabolik dan peningkatan
karboksihemoglobin. Berikan oksigen I 00% untuk menggeser kedudukan karbon monoksida
dengan cepat.

Circulation - Buat dua jalur intravena yang besar segera di area tanpa Iuka.

D - Stabilitas Neurologi - Periksa tingkat kesadaran pasien dengan Glasgow coma scale. Penurunan
kesadaran dapat terjadi karena hipoksia atau hipovolemi.

E - Environment - Paparan dengan Lingkungan. Seluruh permukaan tubuh pasien harus diperiksa
termasuk punggung, untuk mendapatkan estimasi akurat dari area Iuka bakar dan jejas yang
menyertai. Pasien sebaiknya segera ditutupi selimut karena rentan hipotermi, terutama anak-anak.

F - Fluid Resuscitation (Resusitasi Cairan). Pada Iuka bakar > 20% diperlukan pemasangan kateter
urine untuk memonitor keluaran urin. Pada anak. bila tidak memungkinkan dengan akses intravena,
dapat menggunakan akses interoseus untuk sementara. Namun, jalur intravena tetap harus segera
dipasang. Setelah periode 24 jam pemberian kristaloid, selanjutnya dapat dilanjutkan pemberian
koloid, karena dapat memperbaiki ekspansi volume intravaskular. Berikan 0,3-0,5 mL x berat badan
(Kg) x % total permukaan area Iuka bakar selama 24 jam. Setelahnya, terapi cairannya disesuaikan
berdasarkan keluaran urine (dengan target keluaran urine seperti di atas) dan keadaan klinis pasien.

Suportif

Berikan analgesik, terutama Iuka bakar superfisial karena sangat nyeri. Bila NSA!Ds tidak dapat
mengatasi nyeri, dapat diberikan morfin oral (pada Iuka bakar kecil) atau intravena. Dengan dosis 2-3
mg setiap kali pemberian dan di titrasi untuk kontrol. Hati-hati pemberian karena dosis berlebihan
dapat menyebabkan pasien tidak bernapas. Jangan berikan lebih dari 0, I mg/KgBB dalam periode 1-
2 jam. Berlaku pada anak dan dewasa.

Indikasi Rujuk ke Unit Luka Bakar

Seluruh Iuka bakar yang kompleks harus dirujuk, yakni

1. Usia < 5 tahun atau > 60 tahun.

2. Luka bakar mengenai wajah, tangan, atau perineum. Di kaki, bila kehilangan banyak kulit. Bila
mengenai lipatan seperti aksila atau leher. Luka bakar yang melingkar di ekstremitas, tor-so, atau
leher.

3. Trauma inhalasi.

4. Trauma kimia > 5% total area tubuh, pajanan terhadap radiasi yang mengionisasi, trauma listrik
tegangan tinggi, trauma panas tekanan tinggi, Iuka bakar asam hidrofluorat >I% total luas permukaan
tubuh, atau trauma yang diduga karena disengaja (seperti kekerasan).

5. Luas kulit yang terkena:

a. Anak-anak berusia < 16 tahun: bila >5% dari seluruh luas permukaan tubuh.

b. Dewasa > 16 tahun bila > 10% luas permukaan tubuh.

6. Adanya kondisi komorbid lain yang menyertai seperti kehamilan, imunosupresi, gangguan jantung,
fraktur, trauma kepala atau kecelakaan.