ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn “S” DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT RSUD KOTA MATARAM

OLEH :

PUTRI NADYA ALLKHAERANI

NPM: 018.080254

PEROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV-B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

MATARAM

2018/2019
I. IdentitasDiriKlien

Nama Mahasiswa : Putri Nadya Allkhaerani.,S.Kep

Tempat Prakrek : RSUD Kota Mataram/ Ruang ICU

Tanggal/hari: senin, 04 Februari 2019

II. IdentitasDiriKlien
Nama :Tn “S”
Suku : Sasak
Umur : 72 Tahun
Pendidkan : Serjana
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Jln.Wisma Seruni II No.1 Ampenan
Lama Bekerja` :
Tanggal M.Rs1 : 03 Februari 2019
Status Perkawinan : Kawin
Tgl. Pengkajian : 04 Februari 2019
Agama : Islam
SumberInformasi : Keluarga Pasien
a. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : klien tidak bisa makan dan minum
dikarenakan penyakit yang dideritanya sejak 3 hari yang
lalu dan pasien sering muntah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Riwayat Penyakit Sekarang : Saat ini Pasien sadar dengan
keluhan sulit menelan, pasien tidak dapat makan maupun
minum,. Keluarga pasien mengungkapkan pasien sudah tidak
bisa makan selama 3 hari.
Masalah Keperawatan :Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga mengatakan Tn “S” menderita penyakit CHF,
pneumonia, syok, hipovelemik.
3. DiagnostiK Medis Pada Saat Mrs, Pemeriksaan Penunjang
Dan Tindakan Yang Telah Dilakukan:
Diagnosis medis : Gagal ginjal Akut
Pemeriksaan penunjang : cek lab : EKG
 - Rontgen thorax hasil (-) pneumonia

Pemeriksaan penunjang : cek lab : transfusi albumin

20 % 100 cc

- Rontgen thorax hasil (+) pneumonia

Tindakan yang dilakukan – infus Ns 0,9% = 20 tpm

- Infus Asening Ps ½ Ns

- Obat injeksi - merepenem i gr/ 8 jam, fartison 200

gr/24 jam, pentoprazol 1 x 40 gr

- Obat oral : cartilo 1x 1

- Nebulizer / 8 jam

III. Pengkajian Saat Ini (Mulai Hari Pertama Saudara Merawat

Pasien)
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pengetahuan Tentang Penyakit/Perawatan
Keluarga mengatakan tn “S” sulit untuk makan dan minum
dan nafsu makan minum berkurang.

Masalah Keperawatan : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

2. Pola Nutris/Metabolic
Program Diit Rs : Diet cair Renal 6 x 200 cc
Intake Makanan
Sebelum Di Rs : keluarga mengatakan Tn ”S” sebelum
masuk Rumah sakit makan 2-3 x/hari dalam porsi sedikit
sekali makan 4-5 sendok makan
Saat Di Rs : keluarga mengatakakan Tn “S” minum susu
dan obat-obatan yang diberikan oleh pihak Rumah sakit
Intake
Sebelum Di Rs : keluarga mengatakan biasanya Tn “S”
banyak minum minum air putih sampai 6-7 gelang perhari
Saat Di Rs : keluarga mengatakan Tn “S” minum susu
yang disediakan Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
 3. Pola Eliminasi
a. Bab : Tn “S” bab 1 x/hari setiap pagi di ganti
pampersnya
b. Bak : dari jam 06 :00 – 13 :00 Bak Tn “ S”
Sebanyak 600 cc
Masalah Keperawatan :
4. Pola Aktivitas Dan Latihan :
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Tolileting √
Berpakaian √
MobilitasDitempatTidur √
Berpindah √
Ambulasi/ √

Oksigenasi :Tn “S“ menggunakan alat bantu respiratori

untuk bernapas
5. Pola Tidur Dan Istrahat
Lama Tidur :keluarga mengatakan saat sehat klien tidur
6-8 jam/hari dan sekarang klien sering tidur karena
masih dalam pengaruh obat
Gangguan Tidur :keluarga mengatakan saat tn “S” sehat
tidak mengalami gangguan tidur saat sakit klien hanya
berbaring di tempat tidur
Perasaan Saat Bangun Tidur :keluarga mengatakan sebelum
sakit klien saat bangun tidur merasa segar dan sekarang
hanya terbaring di tempat tidur.

1. Pola Persepsual
Penglihatan : keluarga mengatakan pengliahatan Tn “S”
sudah kabur tidak bisa melihat secara jelas
Pendengaran : keluarga mengatakan klien masih bisa
mendengar saat di panggil kadang ada respon Tn “S”
membuka kedua matanya.
Pengecap: klien terpasang alat bantu, keluarga
mengatakan klien saat sehat bisa membedakan rasa .
 Sensasi : klien tidak merasakan sensasi perabaan
Kemampuan Bahasa : saat pengkajian klien belum bisa
berbicara dengan lancar , keluarga mengatakan hampir
satu minggu Tn “S” sulit untuk berbicara dengan lancar.
Keputusan Yang Tepat Saat Dirumah : keluarga merawat Tn
“S” semampunya,.
1. Pola Persepsi Diri
Pandangan Klien Tentang Sakitnya : keluarga mengatakan
saat masih bisa berbicara klien merasa hidupnya tidak
sesempurna orang lain.
Kecemasan : keluarga mengatakan tn “S” selalu cemas
dengan kondisinya
Konsep Diri : keluarga mengatakan bahwa Tn “S” menerima
segala penyakit yang sudah ada dan Tn “S” berusaha agar
cepat sembuh
2. Pola Seksualitas Dan reproduksi
Fertilisasi(pembuahan):
Libido(gairah seksual):
Menstruasi : -
Kontrasepsi:
1. Pola Peran Hubungan
Komunikasi : saat pengkajian Tn “S” tidak bisa
berkomunikasi keluarga mengatakan sudah hampir seminggu
Tn “S” susah untuk berkomunikasi karena klien sudah
tidak bisa berkomunikasi dengan orang lain
Hubungan Dengan Orang Lain : keluarga mengatakan Tn
“S” sudah tidak bisa berkomunikasi dengan orang lain,
tetapi tetangga dan teman-temannya kadang datang
menjenguk klien.
Sumber Keuangan Keluarga :keluarga mengatakan sumber
keungan keluarga berasal dari gaji pensiunan Tn “S”
Pola Manajement Koping-Stres
Perubahan Terbesar Dalam Hidup Pada Akhir-Akhir Ini :
Keluarga mengatakan ini sakit yang parah untuk Tn “S”
dan keluarga merasa sangat sedih, sehingga peran kepala
keluarga digantikan oleh istrinya sebagai pengambil
keputusan.
 2. System Nilai Dan Keyakinan
Pandangan Klien Tentang Agama : keluarga mengatakan
bahwa akan ada kesembuhan yang diberikan oleh Allah
untuk kesembuhan Tn”S”
Kegiatan Tentang Keagamaan : Keluarga mengatakan sebelum
sakit Tn “S” kadang mengikuti kegiatan keagamaan.
Spiritual Yang Tidak Sesuai : keluarga mengatakan tidak
mempercayai dukun. Keluarga mempercayai bahwa allah
memberikan rencana yang lebih baik kedepannya untuk Tn
“S” dan keluarga agar tetap bersabar merawat Tn “S”.
MasalahKeperawatan
IV. PemeriksaanFisik
Pernapasan :
Inspeksi( melihat√√) :
1. Bentuk Dada
Simetris : Funnel Chest :
Asimetris : Pigeons Chest:
Barrel Chest:
2. PolaNapas
a. FrekwensiNafas : X/Menit
Reguler: Cheyne Stokes: Kusmaul:
Ireguler : Biot: Apnea:
HiperVentilasi:
HipoVentilisasi:
3. GerakanPernapasan
Intercosta: Supra Clavikula: Trache
Tag:
Substernal: Suprasternal: Flaic
Chest:
Palpasai :
1. TractilFrenitis / Fremitus Vocal
Meningkat, Lokasi :
Menurun ,Lokasi :
Perkusi :
Batas Kanan : bunyi hipersonor
Batas Kiri : -
Auskultasi :
 BunyiNapas
a. Normal
AuskultasiDi :
Bronchial Di :
BroncholVesikulerDi :
b. Abnormal
Stridor ,Lokasi :
Wheezing Lokasi :
Roles, Lokasi :
Ronchi, Lokasi :
Krepitasi Local, Lokasi :
Friction Rap, Lokasi :
c. Resonen Lokal
Pacterologi
Bronchofoni
Egofoni
4. AlatBentuPernapasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Cardivaskuler (Fokus)
Inspeksi : klien terliahat menggunakan alat bantu
respiratory
Iktus :
TakTampak
Tampak ,Letak :
Palpasi
Iktus :
TakTeraba :
Teraba, Letak :
Pulpasi Jantung :
Tak Teraba
Teraba, Letak :Apeks, Prekardium Anterior, Aorta,
Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak :
Tidak Ada
Perkusi :
 Batas JantungKanan :
Batas JantungKiri :
Auskultasi :
BunyiJantung I :
BunyiJantung Ii :
BunyiJantung Iii:
BunyiJantung Iv :
BisingJantung :
Mitral
Aorta
Trikuspidal
Pulmunal
Defect Septal
Gerakan Perikard
 Nadi
Frekwensi :130 X/Menit
Regular Ireguler Kuat Lemah
 Irama :
Normal : Regular Ireguler
Abnormal :
 Tekanan Darah : 85/45 Mmhg
 Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : Ada Tidak Ada, Jenis :
 Letak Jantung
Ictus Cordis Teraba Pada :
 Pembesaran Jantung
 Nyeri Dada: Ya Tidak
 Clubbing Finger Ya Tidak
Persyarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis: Apatis: Somnolen :
Sopor : Koma
1. Gcs :
Eye : Verbal : Motorik:

Kesimpulan :
2. Reflex
Normal Parese: HimeParese:
Babynski: Paraplegi: Tetraplegi:
KoordinasiGerak : Ya Tidak
Kejang : Ya Tidak
Laian-Lain :
Penginderaan
1. Mata (Peglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalus:
Eksoptalmus : Lain-Lain:
b. Visus :
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. ReflekCahaya Positif Negative
e. Gerakan Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan Normal Menyempit
g. Buta Warna : Tidak Ya, Jenis :
Tekanan Intra Akuler : Meningkat Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman: Ya Tidak
3. Telingan (Pendengaran)
a. Aurikel: Normal Anomaly
Keterangan :
b. Membrane Tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea: Ya Tidak
d. Gangguan Pendengaran: Ya Tidak
e. Tinnitus : Ya Tidak
4. Perasa : Normal: Tremor: Parese:
 Lai-Lain :
5. Peraba Normal Kelainan,Sebutkan
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak Ada Masalah Menetes
Oliguria Nyeri Retensi
Poliura Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi Urine dari jam 06 :00 – 13: 00 urin sebanyak
600 cc Ml/Hari
Warna : kuning Bau: Lain-Lain:
Pencernaan
1. Mulut Dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatitis
b. Lidah Hiperemik: Kotor Lain
c. RonggaMulut TidakBerbau Berbau
Gigi Bersih Gigi Kotor
Tenggorokan
SakitMenelan / NyeriTekan
SulitMenelan
d. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
NyeriTekan, Lokasi :
Benjolan, Lokasi :
e. PembesaranHepar: Ya Tidak
f. Pembesaran Lien: Ya Tidak
g. Asites
h. Lain-Lain
2. MasalahUsusBesar Dan Rectum / Anus
Bab 1 X/Hari
Tidak Ada Masalah Diare Mengedan
Konstisipsi FesesBerdarah Colostomi
Inkontinensia FesesBerlendir Wasir
ObatPencahar : Ya Tidak
Lavemen : Ya Tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot Dan Tulang
Kemampuan Pergerakan Sendi Lengan Dan Tungkai (Rom)
Bebas Terbatas
Kemampuan Kekuatan Otot
Fraktur: : Ya Tidak Lokasi :
Dislokasi : Ya Tidak Lokasi :
2. Integument
WarnaKulit : Akral:
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat DinginKering
Kemerahan DinginKering
Pigmentasi DinginBasah
Turgor lastic Tidak Elastik
Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis
Sebutkan :
Reproduksi
Laki-Laki :
Kelamin Bentuk : Normal Tidak Normal,Ket :
Kebersihan Alat Kelamin : Bersih Kotor, Ket
Perempuan :
Payudara
Bentuk Simetris Asimetris
Benjolan Ya Tidak
Kelamin
Bentuk Normal Tidak
Keputihan Ada Tidak, Ket:
Siklus Haid x/hari
Endokrin
1. Factor alergi Ya Tidak
Manifestasi :
Cara mengatasi :
2. Pernah mendapat imunisasi
3. Kelainan endokrin
Program terapi
 no Nama obat Jenis sediaan Dosis
1. Clopigdogrel - Tablet 75 mg/hari
2. Simvastatin Vitamin tablet 5 mg
3 Asam folat Antibiotik Vial 500 mg/8jam
4 1x20 g(mlm) Penghambat injeksi Oral 40
5 Meropenem antibiotik Injeksi mg/hari
9gr/8 jam

Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium:

No Jenis Hasil Normal

1 WBC 10,6 10³/mL 3,70 – 10,1

2 NEU 7,68 10³/mL 1,63-6,96

3 LYM 1,39 10³/mL 1,09-2,99

4 MONO .789 10³/mL .240-.790

5 EOS .605 10³/mL .030-.440

6 BASO .114 10³/mL .000-0,80

7 RBC 3,36 10³/mL 4,40 - 5,90

8 HGB 8,28 gr/dL 13,2 - 17,3

9 HCT 24,9 % 40,0 – 52,0

10 MCV 74,0 fL 81,1-96,0

11 MCH 24,6 Pg 28,0 – 34,0

12 MCHC 33,3 g/dl 31,8-35,4

13 RDW 13,1 % 11,5-14,5

14 PLT 282. 10³/mL 150-440

15 MVP 5,09 fL 6,90-10,6

16 GLUKOSA 203 mg/dl 70-200

17 UREA 106,3 mg/dl 13,0-43,0

18 KREATININ 1,14 mg/dl 0,6-1,10

 ANALISA DATA
no Data Etiologi Masalah Paraf
1. DS: Gastrointestinal Resiko
 Keluarga mengatakan ganggaun
susah menelan
 Keluarga mengatakan Respon mucosa pemenuhan
Pasien stelah sakit lambung terhadap nutrisi
susah makan minum iritasi pd kurang dari
 Keluarga mengatakan
lambung kebutuhan
Pasien terkadang
sering muntah.
DO: Ketidakmampuan
 Pasien susah menelan mencerna makanan
 Pasien susah makan
minum setelah sakit.
 Pasien sering muntah
sehari 3X. Resiko gangguan
 k/u lemah
pemenuhan nutrisi
 Konjungtiva dan
membrane mukosa pucat
 Bb 85 kg sebelum
sakit, sesudah sakit
70 Kg
 nutrisi diberikan per
6 jam, 200 cc melalui
NGT

2 Disfegia Gangguan
Ds :
Menelan
 Keluarga klien Esofagus masuknya
mengatakan klien tidak bisa basa kuat/ asam
menelan makanan. kuat Nekrosis
Do : kolkuatifa
 Terlihat klien tidak mampu
untuk menelan makanan. Ketidakmampuan
menelan makanan

Gangguan menelan
 Ds Makanan yang Gangguan
 Keluarga Klien tidak adekuat keseimbangan
3 mengatakan klien cairan
sering muntah. Intake dan output
Do: yang tidak
 Klien sering muntah seimbang
 Mukosa bibir kering menyebabkan non
 Kulit kering. balance intake

 TTV : dan output

TD : 86/50 mmHg
N : 130 x/m Output yang

S : 35 C berlebihan

RR : 20 X/m
Gangguan
keseimbangan
cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ganggaun pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna
makanan.
2. Gangguan menelan berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan makanan.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan output yang berlebihan.
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC & NOC)
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
DX
1 Setelah diberikan 1. Kaji pemasukan diet 1. Untuk mengetahui
tindakan status nutrisi dan tentang keadaan
dan kebutuhan
keperawatan selama kebiasaan makan
nutrisi pasien
3x24 jam diharapkan 2. Identifikasi sehingga dapat
pasien dapat perubahan pola diberikan
tindakan dan
mempertahankan makan
pengaturan diet
pemenuhan nutrisi 3. Berikan makan yang adekuat.
sesuai dengan sedikit tapi sering 2. Mengetahui
apakah pasien
kebutuhan 4. Anjurkan pasien
telah
Dengan kriteria: untuk memenuhi diet melaksanakan
 Klien mengalami yang telah program diet
diprogramkan yang ditetapkan.
peningkatan dalam
3. Meminimalkan
makan/minum 5. Kaji keadaan mukosa anoreksia dan
 Output urin mulut mual.
meningkat (1500 6. Berikan pendidikan 4. Kepatuhan
terhadap diet
ml/24 jam) terhadap masalah
dapat mencegah
Membran mukosa yang dihadapi klien kekurangan
lembab 7. Kolaborasi dengan kebutuhan
nutrisi
ahli gizi untuk
5. Deteksi untuk
pemberian diet kekurangan
TKRPRG(tinggi nutrisi (cairan)
kalori rendah 6. Pemahaman
meningkatkan
protein rendah kerjasama pasien
gulah) dan keluarga
Kolaborasi dengan dalam
peningkatan
tim medis untuk
nutrisi..
pemberian obat 7. Tinggi Kalori
sesuai dengan diperlukan untuk
memenuhi
indikasi (anti
kebutuhan
emitik) Ranitidin energi, Rendah
2x1 ampul Protein
disesuaikan
dengan fungsi
ginjal yang
 menurun. Rendah
Garam dapat
mempercepat
penurunan
tekanan darah
dan mencegah
komplikasi.
anti emitik akan
mencegah
mual/muntah
2 Setelah dilakukan 1. Letakkan pasien - Pasien mampu
tindakan pada posisi menelan makanan
yang lunak/
keperawatan selama duduk/tegak selama
kental/cair
3x24 jam nutrisi dan setelah makan - Pasien mampu
seimbang dengan 2. Tingkatkan upaya mengunya secara
perlahan.
kriteria : untuk dapat
- Memantau kondisi
Pasien dapat melakukan proses pasien untuk
menunjukkan metode menelan yang rencana tidakan
selanjutnya
menelan makanan efektif seperti
yang tepat tanpa membantu pasien
menimbulkan menegakkan kepala.
keputusasaan 3. Kaji keadaan umum
( keluhan, ekspresi
wajah, tingkat
kesadaran pasien )
3 Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Menunjukan
tindakan dehidrasi : cairan
keperawatan selama mata, tugor berlebihan atau
3x24 jam nutrisi kulit dan dehidrasi.
seimbang dengan membran mukosa 2. Memberikan
kriteria hasil : 2. Kaji pemasukan informasi
Turgor kulit dan tentang
elastis dan mukosa pengeluaran keseimbangan
bibir lembab cairan cairan, fungsi

3. Monitor TTV ginjal dan

control penyakit
4. Pemeriksaan
usus juga
laboratorium
pedoman untuk
sesuai program :
pengganti
elektrolit, Hb,
 elektrolit HB cairan.
Ph, dan albumin. 3. Dapat membantu
5. Kolaborasi mengevaluasi
dengan tim medis pernyataan
dalam pemberian verbal dan
obat antibiotik. keefektifan
intervensi.
4. Untuk menentukan
kebuthan
penggantian dan
keefektifan
terapi
5. Untuk
memperbaiki
keseimbangan
cairan/elektrlt
M
e
n
u
n
j
u
k
k
a
n
b
i
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Implementasi Paraf
1 Selasa. 05 1. Mengkaji pemasukan diet
february status nutrisi dan
2019 kebiasaan makan
2. Mengidentifikasi
perubahan pola makan
3. Memberikan makan sedikit
tapi sering
4. Menganjurkan pasien
untuk memenuhi diet yang
telah diprogramkan
5. Mengkaji keadaan mukosa
mulut
6. Memberikan pendidikan
terhadap masalah yang
dihadapi klien
7. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemberian diet
8. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
obat sesuai dengan
indikasi (anti emitik)
Ranitidin 2x1 ampul
Rabu, 05 1. Meletakkan pasien pada
february posisi duduk/tegak
2019 selama dan setelah makan
2. Meningkatkan upaya untuk
dapat melakukan proses
menelan yang efektif
seperti membantu pasien
 menegakkan kepala.
3. Mengkaji keadaan umum
( keluhan, ekspresi wajah,
tingkat kesadaran pasien )

Selasa, 05 1. Mengkaji status

february dehidrasi : mata, tugor
2019 kulit dan membran
mukosa
2. Mengkaji pemasukan dan
pengeluaran cairan
3. Memonitoring TTV
4. Pemeriksaan
laboratorium sesuai
program : elektrolit,
Hb, Ph, dan albumin.
5. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
antibiotik.
 EVALUASI
NO HARI/TGL EVALUASI PARAF
1 Rabu 06 S: keluarga Klien
February mengatakan klien
2019 masih sulit untuk
mencerna makanan
O:
 K/u:lemah
 Terapsang NGT Untuk
membantu pemenuhan
nutrisi klien
 Memberan mukosa
kering
A:Masalah tidak
teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan
1. Observasi
pemasukan diet
status nutrisi
dan kebiasaan
makan
2. Anjurkan pasien
untuk memenuhi
diet yang telah
diprogramkan
3. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
diet:TKRPRG
(tinggi kalori
rendah protein
 rendah gula)
Dengan 6/200 cc
soya cair.

2 Rabu 06 S :
february  keluarga klien
2019 mengatakan klien
tidak mampu
menelan makanan
dan minuman.
0 :
 k/u Lemah
 terlihat klien
tidak mampu untuk
menelan makanan
dan minuman.
 Terapsang NGT Untuk
 membantu pemenuhan
nutrisi klien
A:Masalah tidak
teratasi
P:Intervensi
Dilanjutkan

S :
 keluarga klien
mengatakan klien
sering muntah
0 :
 Terlihat klien
sering muntah.
 Turgor kulit
kering.
 Mukosa bibir
kering.
 TTV :
TD : 86/50 mmHg
N : 130 x/m
S : 35 C
 RR : 20 X/m

A: Masalah tidak
teratasi
P:intervensi
dilanjutkan.