Anda di halaman 1dari 4

1

Pengkajian

Keluhan utama : klien mengeluh sering saki kepala.

1. Riawayat keluahan utama :


- Tn L usia (…. Tahun) mengatakan keluhan sakit kepala sudah dirasakan kurang lebih 3 bulan yang lalu,
keluhan hilang timbul.
- Menurut Tn L keluhan ini dirasakan saat pagi dan malam hari atau jika sedang mengalami masalah dalam
keluarga maupun usahanya.
- Menurut Tn L jika keluhan ini muncul sangat menganggu pekerjaannya sebagai sopir sehingga memilih
untuk istirahat.
- Menurut Tn L setiap keluarga memiliki masalah seperti juga dalam keluarganya, hubungan dengan
masyarakat baik-baik saja
- Tn L tidak memiliki kebiasaan minum alcohol, merokok dan penggunaan obat tidur

2. Genogram

3. Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………


Keluhan fisik yang dirakan adalah sering mengalami sakit kepala. Tidak ada riwayat trauma kepala dan tidak
teridentifikai adanya massa/benjolan pada kepala maupun nyeri tekan.

4. Deskripsi pasien :
Penampilan Tn L berpakaian dan rambut rapi dan bersih, Tn L mengenal dirinya, dan sebagai kepala keluarga
berharap dapat membahagiakan keluarganya, klien mengatakan dapat berinteraksi dengan tetangga dan
masyarakat dengan baik. Orang terdekat Tn L adalah istrinya (Ny S). selama interaksi dan wawancara Tn L
dapat bekerjasama dan aktif selama wawancara, melakukan kontak mata, duduk tenang dan dapat
memusatkan perhatian selama wawancara. Tidak teridentifikasi mengalami gangguan alam perasaan, persepsi
akurat sesuai stimulus dan tindak mengalami gangguan isi pikir.
5. Tn L dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mandiri seperti makan, minum, mandi, toleting dan
melakukan kegiatan diluar rumah.
6. TN L mengatakan jika menghadapi peroalan biasanya dibicarakan dengan istrinya dan akan tetapi jika masalah
dianggap berat atau menyangkt harga diri biasanya marah-marah.
7. Ny S istri klien mengatakan Tn L sering mengalami sakit kepala karena sering tidur larut malam karena hobi
main domino, upaya yang dilakukan dengan minum obat sesuai petunjuk anaknya yang seorang dokter

Pengelompokkan data

1. Data subjektif
- Tn L mengatakan mengalami sakit kepala dalam kurn waktu 3 bulan terakhir dan keluhan ini dirasakan
saat pagi dan malam hari atau jika sedang mengalami masalah dalam keluarga maupun usahanya
- TN L mengatakan jika menghadapi peroalan biasanya dibicarakan dengan istrinya dan akan tetapi jika
masalah dianggap berat atau menyangkt harga diri biasanya marah-marah
2. Data bjektif
- Kontak mata, duduk tenang dan dapat memusatkan perhatian selama wawancara

Diagnosa keperawatan :

Mekanisme koping tak efektif


2

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : …………………Umur : ……………… Alamat : ………………………… Dx Keperawatan : mekanisme koping tak efektif

HARI/ JAM INTERVENSI EVALUASI HARI/ JAM INTERVENSI EVALUASI


TANGGAL TANGGAL
Klien : S :Tn L mengatakan sakit Klien : Berdiskusi dengan Tn L mengatakan
Berdiskusi dengan klien kepala biasa bertambah klien untuk mengidentifikasi masalah sakit kepala
hubungan keluhan dengan saat menghadapi masalah, perilaku pasien yang masih dapat
stressor emosional dan sosial O kontak mata baik. membutuhkan konsultasi ditoleransi dan belum
A. Masalah belum teratasi segera perlu melakukan
P : identifikasi konsultasi dan jika
membutuhkan konsultasi serang muncul
segera biasanya menelpn
anaknya yang dokter
S : Ny S mengatakan O : kontak mata, nada
Keluarga : mengerti masalah suara rendah
Diskusikan masalah yang suaminya A: masalah belum
dihadapi klien : penyebab, O : kontak mata baik. Keluarga : menganjurkan teratasi
tanda dan gejala A: keluarga memahami keluarga untuk P : ajarkan teknis
masalah klien memperhatikan komunikasi nafas dalam dan
P : anjurkan melakukan ketika klien menunjukkan distraksi
pendekatan yang terapeutik perilaku emosional dan
saat klien menunjukkan mengidentifikasi hal yang S : keluarga
perilaku marah tidak disenangi klien mengatakan akan
melakukan sesuai
anjuran
O : ternyum, kontak
mata baik
A: kleurga mampu
mengambil keputusan
P : anjurkan keluarga
memberikan
dukungan emosional
3

Klien : S : Tn L mengatakan sdah Klien : S : klien


Mengajarkan teknis nafas tahu cara nafas dalam mengajarkan Teknik mengatakan akan
dalam O ; mendemnstrasikan distraksi dengan melakukan saran
Teknik nafas dalam meminta klien yang disampaikan
A: Masalah belum mengalihkan perhatian O : tersenyum dan
teratasi saat serangan sakit konsentrasi selama
P : ajarkan Teknik kepala muncul misanya interaksi
distraksi nonton bercerita dengan A: masalah belum
anggota keluarga teratasi
Keluarga : S: Ny S mengatakan akan P : diskusikan
Menganjurkan untuk melakukan anjuran manajmen stress
memerhatikan kebutuhan O : kontak mata
klien termasuk kebiasaan A: keluarga tahu cara
positif yang sering perawatan klien S: Ns S mengatakan
dilakukan P : anjurkan keluarga Keluarga : berdiskusi biasanya ia sering
menciptakan lingkungan pentingnya mencipataan marah kalau
rumah yang terpautik lingkungan teraputik cucunya rebut saat
misalnya suasana rumah klien tidur
yang tenang saat klien O : Ny S menyimak
istirahat dengan tenang dan
melakukan kontak
mata
A: Keluarga
mengenal
modifikasi
lingkungan
teraeputik
Klien : S:
Berdiskusi dengan klien Klien mengatakan akan
tentang manajemen stress melakukan anjuran
yaitu : O : ekpresi wajah
Langkah pertama kenali senang, tampak serius
masalahnya termasuk factor selama diskusi
pencetus keluhan, susun A : masalah teratasi
alternatof pemecahan
4

masalah, pilih alternatif


yang paling tepat, libatkan
kelarga dalam pemecahan
masalah dan evaluasi
keberhasil metode yang
dipilih

Keluarga : S : Ny S mengatakan jika


Menganjurkan keluarga klien sakit biasanya
untuk memotivasi klien hanya minum obat atas
memanfaatkan sarana petunjuk anaknya yang
kesehatan terdekat dokter.tetapi jika
keluhanya berat
biasanya ke dokter
praktek.
O : kontak mata baik
A: keluarga mengenal
pentingnya
memanfaatkan sarana
kesehatan