PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/ /X/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : AHMAD SALEH

Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Sulobaja Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
Permintaan : Sendiri
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk:

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM
e. Kelengkapan Berkas

Catatan :

1. Tinggi Badan : 165 Cm

2. Berat Badan : 55 Kg
3. Tensi : 120/80 MmHg
4. Golongan Darah :O
4. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 12 Oktober 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.YULIANTI PRATIWI
NIP: 19880726 201704 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/434/VI/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : DEISEL OLAN JAYA

Umur : 17 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tobadak Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : 54 Kg
3. Tensi : 110/80 MmHg
4. Gol Darah :-
Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 23 Juni 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/016 /I/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : Fajar
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mahahe Kec. Tobadak
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 170 Cm

2. Berat Badan : 53 Kg
3. Tensi : 110/80 MmHg
4. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/017 /I/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : Asmadi, SE
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mahahe Kec. Tobadak
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : 47 Kg
3. Tensi : 110/80 MmHg
5. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/018 /I/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : Rimba Trisno

Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Mahahe Kec. Tobadak
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : 50 Kg
3. Tensi : 110/80 MmHg
6. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/020 /I/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : Veni Mallewa

Umur : 21 Tahun
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Polongaan Kec. Tobadak
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : 52 Kg
3. Tensi : 110/80 MmHg
7. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 440 /749 /XI /2017/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki/perempuan :

Nama : Irwan Efendi

Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bambadaru. Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

a. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

b. Mengikuti Pendidikan
c. Melaksanakan Perkawinan
d. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : 48 Kg
3. Tensi : 110 / 80 MmHg
4. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 20 November 2017
201
Dokter Pemeriksa,

dr.Yulianti PratiwiSYARIFU
NIP: 198807262017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO:047493//III/2017/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki/perempuan :

Nama : Yool Fredianto

Umur : 21 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Tobadak Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah
Permintaan :-
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

e. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

f. Mengikuti Pendidikan
g. Melaksanakan Perkawinan
h. Mendapatkan SIM
i. Melaksanakan Ibadah Haji

Catatan :

1. Tinggi Badan : 166 Cm

2. Berat Badan : 50 Kg
3. Tensi : 120 / 80 MmHg
4. Golongan Darah : B
8. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 29 Maret 2017
201
Dokter Pemeriksa,

dr. Yulianti
PratiwiSYARIFUDDIN
NRPTT. 34.1.0056404

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NO: 047/087/II/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : MARHABANG
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bambadaru Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
Permintaan : Sendiri
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

f. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

g. Mengikuti Pendidikan
h. Melaksanakan Perkawinan
i. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 165 CM

2. Berat Badan : 54 Kg
3. Tensi : 100/70 MmHg
4. Gol Darah :
9. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 7 Februari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.YULIANTI PRATIWI
NIP: 198807262017042009

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/088/II/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:
 Nama : SAHLANG
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bambadaru Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
Permintaan : Sendiri
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

j. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

k. Mengikuti Pendidikan
l. Melaksanakan Perkawinan
m. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 156 CM

2. Berat Badan : 64 Kg
3. Tensi : 120/70 MmHg
4. Gol Darah :
10. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 7 Februari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.YULIANTI PRATIWI
NIP: 198807262017042009

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/088/II/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : IRFANI
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
 Alamat : Desa Bambadaru Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
Permintaan :
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk :

n. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

o. Mengikuti Pendidikan
p. Melaksanakan Perkawinan
q. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 147 CM

2. Berat Badan : 45 Kg
3. Tensi : 100/80 MmHg
4. Gol Darah :
11. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 7 Februari 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.YULIANTI PRATIWI
NIP: 198807262017042009

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOBADAK
Alamat : Jln Poros Mahahe No... . Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 047/215/III/2018/PKM-TBD

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yulianti Pratiwi Dokter di Puskesmas
Tobadak Kecamatan Tobadak Kabupaten Mamuju Tengah dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima Jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /perempuan:

Nama : MIRDAL
Umur : 28 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KONTRAK DAERAH
Alamat : Desa Tobadak Kec. Tobadak Kab. Mamuju tengah
 Permintaan : Sendiri
Dengan surat tanggal ……………………………………………………………
Bahwa yang diperiksa ternyata berbadan sehat untuk:

r. Dalam Segala Pekerjaan/Jabatan

s. Mengikuti Pendidikan
t. Melaksanakan Perkawinan
u. Mendapatkan SIM

Catatan :

1. Tinggi Badan : 172 Cm

2. Berat Badan : 69 Kg
3. Tensi : 120/80 MmHg
4. Gol Darah :
12. Status Generalisata : Baik

Dikeluarkan di : Tobadak
Pada Tanggal : 28 Maret 2018
201
Dokter Pemeriksa,

dr.YULIANTI PRATIWI
NIP: 198807262017042009