BAB III

TINJAUAN KASUS

Ny. Nina, 34 tahun datang ke poliklinik tempat saudara bekerja dengan keluhan
tubuhnya semakin gemuk. Tadinya ia mengira mungkin sedang hamil karena perutnya besar
dan sudah 2 bulan ia tidak mendapat haid. Ia sudah melakukan tes urin untuk kehamilan tetapi
ternyata hasilnya negative. Ia pun mengeluh pusing dan wajahnya yang akhir-akhir ini banyak
timbul jerawat. Ia pun mengeluh otot-ototnya sangat lemah dan ia cepat merasa lelah. Sejak
seminggu yang lalu tulang punggungnya terasa nyeri. Pada pemeriksaan awal didapatkan : TB
= 160 cm, BB= 76 kg, Suhu = 37o C, TD = 150/90 mmHg, Nadi = 100x/m, voleme sedang,
regular, Pernapasan = 20x/menit, regular.
Ny. Nina berwajah bundar dengan banyak jerawat dan kulitnya berminyak. Tubuhnya
gemuk dengan lengan, tangan, dan jari-jari relative kecil atau kurus. Pada pemeriksaan lebih
lanjut terhadap Ny. Nina diketahui bahwa Ny. Nina adalah penderita asma yang sering kambuh.
Bila kambuh, Ny. Nina meminum obat racikan yang diberikan dokter sejak beberapa tahun
terakhir. Karena merasa obat itu cocok, Ny. Nina selalu membawa obat racikan itu (dalam
kapsul) kemana-mana dan meminumnya setiap sesak nafasnya timbul tanpa lebih dulu
berkonsultasi dengan dokternya. Akhir –akhir ini asmanya memang sering kambuh entah apa
sebabnya. Selama ini, kecuali asma, Ny.Ani tidak merasa menderita penyakit apapun. Sebulan
yang lalu ia jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri hingga sekarang terutama bila ia
membungkuk atau berdiri terlalu lama. Ny.Ani tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan
diabetes mellitus.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Kalium : 3,0 mg/dl
Na : 150 mg/dl
Hb : 11,9 g%
Leukosit : 7800/mm²
Gula darah sewaktu : 225 mg/dl
Trombosit : 172.000/mm²
Kulit Ny.Ani terutama diwajah dan punggungnya banyak terdapat bercak-bercak
kehitaman. Punggung Ny.Ani tampak agak membungkuk, lingkar perut 90cm. dinding perut
tampak / beberapa striae berwarna biru keunguan.
Shifting dullness (-),hepar dan lien tidak teraba.
Pembahasan kasus
Identitas:
Nama : Ny.Ani
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Keluhan utama : Merasa tubuhnya semakin gemuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. Nina usia 34 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa tubuhnya
semakin gemuk, akhir-akhir ini wajah timbul jerawat, otot-ototnya sangat lemah dan cepat
lelah. Satu minggu lalu tulang punggungnya terasa nyeri bila membungkuk dan berdiri terlalu
lama, asmanya juga sering kambuh akhir-akhir ini

Riwayat Penyakit Dahulu :

a) Penderita asma
b) Sebulan yang lalu pernah jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan diabetes mellitus

Riwayat Pengobatan :
Obat racikan dari dokter dalam bentuk kapsul bebrapa tahun lalu (curiga pemakaian steroid)
untuk mengobati asma

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
a) Suhu : 370C
b) TD : 150/90 mmHg  hipertensi grade 1
c) N : 100/menit, reguler
d) RR : 20x/menit
e) TB : 160 cm 76 kg/(1,6)m^2 = 29,6875
overweight
 f) BB : 76 kg
Wajah : Bundar, banyak jerawat dan kulit berminyak
Kulit : Wajah dan punggungnya terdapat bercak-bercak kehitaman
Abdomen : Lingkar perut = 90 cm
Dinding perut terdapat striae berwarna biru keunguan
Shifting dullness tidak ada
Hepar, Lien : Tidak teraba
Pinggang : Agak kaku
Ekstremitas : Lengan, tangan, dan jari-jari relatif kecil/kurus

Pemeriksaan laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 11,9 mg/dl 12-15 mg/dl Menurun
Leukosit 7.800/mm3 5.000-10.000/mm3 Normal
Trombosit 172.000/mm3 150.000- Normal
400.000/mm3
GDS 225 mg/dl < 200 mg/dl Meningkat(hiperglikemi)
Kalium 3,0 mg/dl 3,5-5,2 mg/dl Menurun(hipokalemi)
Natrium 150 md/dl 135-145 mg/dl Meningkat
(hipernatrium)
Pemeriksaan laboratorium tambahan :
a) Darah lengkap
b) Elektrolit darah seperti Na, K
c) Kadar gula darah  sewaktu, puasa, post prandial, HbA1c  untuk mengetahui adanya
DM
d) Kadar kortisol plasma dan urine 24 jam
e) Test Supresi Dexametason
f) Urin lengkap  untuk tahu fungsi ginjal

Pemeriksaan penunjang tambahan :

a) Foto X-ray pada tulang vertebra  untuk mengetahui adanya fraktur tulang
b) Bone Mass Densitometry (BMD)  untuk mengetahui adanya osteoporosis
c) CT-scan  untuk memastikan diagnosis tumor
Analisa Data
Data penunjang Etiologi Masalah
Kadar kortisol dalam darah
meningkat
DS:
Mobilisasi asam lemak
Merasa tubuh
semakin gemuk
Asam lemak dalam plasma meningkat
Gangguan citra tubuh
DO:
Distribusi jaringan adipose
IMT 29,6875 dari
menumpuk di sentral
TB 160 cm, BB 76
kg
Moon face, buffalo hump

Gangguan citra tubuh

Ketidakseimbangan hormon
mineralokortikoid

DS:
Kadar kortisol dalam darah
Merasa pusing
meningkat
Kelebihan volume cairan
DO:
Retensi natrium
150/90 mmHg
Penumpukan cairan

Kelebihan volume cairan

Ketidakseimbangan hormon
DS:
Tulang
punggungnya terasa
Kadar kortisol dalam darah
nyeri
meningkat
Osteoporosis
DO:
Pengambilan ion kalsium dalam
Hasil Bone Mass
tulang masuk ke dalam darah
Densitometry
(BMD)
Densitas tulang berkurang
DS: Penggunaan steroid yang berlebihan
Sudah 2 tidak
menstruasi Ketidakseimbangan hormon Amenorrhea

DO: Kortisol meningkat

Tes urin untuk
kehamilan (-) Sintesis protein di sel rahamin
menurun

pembelahan sel dinding rahim tidak

dapat terjadi

Amenorrhea
Atopik
DS:
Asma sering
Aktivitas yang berlebih dan terpajan
kambuh
dengan allergen
Asma
DO:
Masuk sistem pernapasan
Riwayat
pengobatan asma
Asma

Asma
WOC Ny.Ani

Penggunaan steroid jangka panjang

Hiperadrenokortikoid

Produksi kortisol

Gluksoa Menekan pengangkutan as.amino Ketidakseimbangan elektrolit

Insulin tidak efektif Konsentrasi as.amino intrasel Retensi Natrium

α gliserol Sentesis protein edema

Asam lemak
 Metabolisme protein MK. Kelebihan
Volume cairan
kortisol Tubuh kekurangan
memobilisasi protein
as.lemak

Atropi tulang Atropi kulit Atropi Otot

Striae lemah
Osteoporosis

MK. Intoleransi
Trauma jatuh Aktivitas

MK. Nyeri

Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air akibat kortisol
meningkat
2. Gangguan rasa nyaman nyeri punggung berhubungan dengan cedera akibat jatuh
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan atrofi otot akibat sintesis protein di otot menurun
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan obesitas, jerawat dan moon face

Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium akibat kortisol dalam
darah meningkat

Tujuan: Perawatan diberikan dalam 3x24 jam volume cairan dalam batas normal
Kriteria hasil : volume cairan stabil, pemasukan dan pengeluaran seimbang, berat badan
stabil, TTV rentang normal
Intervensi Rasional

Observasi masukan dan haluaran, catat
keseimbangannya.
Timbang berat badan tiap hari
Pantau tekanan darah
Observasi derajat perifer atau sentral yang akibat retensi natrium dan air, penurunan
mengalami edema dependen
Pantau albumin serum dan elektrolit
(khususnya kalium dan natrium)
Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi
Tindakan kolaboratif pemberian obat
Menunjukan status volume sirkulasi,
terjadinya perbaikan atau perpindahan cairan,
peningkatan BB sering menunjukkan retensi
cairan lanjut
Peningkatan tekanan darah biasanya
berhubungan dengan kelebihan volume
cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena
perpindahan cairan keluar area vaskuler
Perpindahan cairan pada jaringan sebagai
albumin dan penurunan ADH.
Menentukan derajat edema yang sedang
dialami agar intervensi dapat dilakukan
dengan tepat
Penurunan albumin serum memperngaruhi
tekanan osmotic koloid plasma,
mengakibatkan pembentukan edema
Natrium mungkin dibatasi untuk
meminimalkan retensi cairan dalam area
ekstravaskuler
Menekan produksi kortisol sehingga sintesis
protein dapat ditingkatkan, mengurangi
retensi natrium, edema dapat diminimalisir

5. Gangguan rasa nyaman nyeri punggung berhubungan dengan cedera akibat jatuh
Tujuan: Perawatan diberikan dalam 1x24 jam nyeri yang dirasakan bisa berkurang bahkan
hilang
Kriteria hasil : TTV stabil, klien mampu mengeskpresikan rasa nyeri telah berkurang
Intervensi Rasional
Homeostasis tubuh sangat dipengaruhi oleh
kondisi stres akibat nyeri yang dirasakan.
Observasi tekanan darah klien
Tekanan darah biasanya meningkat pada
kondisi tersebut
Observasi klien agar mampu
menggambarkan PQRS, hal apa yang
Tindakan yang akan dilakukan bisa tepat
memicu nyeri, di daerah mana nyeri itu
sesuai target
dirasakan, seberapa nyeri (kita bisa
memberi skala nilai nyeri kepada klien )
Hindari gerakan berlebih yang mampu Meminimalisir rasa nyeri yang dirasakan
memicu rasa nyeri sehingga homeostasis tetap stabil

Ajarkan klien untuk distraksi, pengalihan
rasa nyeri dengan istirahat atau
berkomunikasi dengan klien
Tindakan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik
Tindakan kolaboratif untuk foto rontgen
apabila nyeri masih dirasakan mungkin ada
perubahan posisi tulang akibat jatuh dan
butuh tindakan lanjut
Meminimalisir rasa nyeri yang dirasakan
dengan tidak fokus pada rasa nyeri melainkan
pada kegiatan lain
Menekan rasa nyeri dengan obat analgetik
seperti asam mefenamat
Mengantisipasi tindakan tepat selanjutnya
untuk mengurangi nyeri dengan melihat area
yang terasa nyeri

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan atrofi otot akibat sintesis protein di otot
menurun
Tujuan: Perawatan diberikan dalam 2x24 jam klien mampu beraktivitas sedikit
(mobilisasi)
Kriteria hasil : klien mampu untuk bergerak dari tidur hingga duduk sampai berjalan secara
bertahap
Intervensi Rasional
Menurunkan permintaan untuk metabolisme
Batasi aktivitas klien pembentukan energi oleh tubuh saat
beraktivitas
Menilai kadar kortisol yang ada di dalam
Observasi kadar kortisol klien dengan
darah, sehingga mempunyai acuan untuk
pemeriksaan laboratorium darah
menurunkan kadar kortisol
Tindakan kolaboratif pemberian obat Menekan produksi kortisol sehingga sintesis
protein dapat ditingkatkan, mengurangi
retensi natrium, edema dapat diminimalisir
Latih klien untuk bergerak secara bertahap Perlu dilatih untuk meningkatkan kekuatan
dari posisi berbaring, miring ke kanan dan otot klien dan menilai sejauh mana gerakan
ke kiri dilanjutkan posisi duduk, berdiri
dan berjalan yang dapat dilakukan

7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan obesitas, jerawat dan moon face
Tujuan: Perawatan diberikan dalam 2x24 jam klien mampu mengeskpresikan diri dan
mampu menerima kondisi
Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh, klien mampu berkoordinasi atau bekerjasama dengan
perawat dalam tindakan keperawatan, klien dapat membicarakan diri sendiri
secara positif
Intervensi Rasional
 Dengan hubungan saling percaya, klien akan
Bina hubungan saling percaya dapat mengungkapkan perasaannya dan
masalahnya
Observasi tingkat pengetahuan pasien Mengidentifikasi luas masalah dan perlunya
tentang kondisi dan pengobatan intervensi
Beberapa pasien memandang situasi sebagai
tantangan, beberapa sulit menerima
Diskusikan arti perubahan pada pasien
perubahan hidup/penampilan peran dan
kehilangan kemampuan control tubuh sendiri
Menyampaikan harapan bahwa klien mampu
Anjurkan orang terdekat memperlakukan untuk menjalani situasi, tidak akan ada yang
pasien secara normal dan memberi berubah perhatiannya kepada klien dan
dukungan suportif (tidak merendahkan) membantu untuk mempertahankan perasaan
harga diri dan tujuan hidup
Jelaskan apa yang menyebabkan
Penting sebagai edukasi agar klien mampu
pertambahan berat badan, jerawat dan
mengubah pola pikirnya
moon face yang sedang dialami
Hindari faktor risiko pemicu kenaikan Kenaikan kortisol semakin membuat kondisi
kortisol klien menurun

Penatalaksanaan pada pasien

Medikamentosa :
a) Hentikan obat kortikosteroid secara tapering off  sambil mengkontrol keadaan
klien
b) Untuk hipertensi diberikan ACE-inhibitor dan ARB
c) Untuk osteoporosis diberikan kalsium, vitamin D, dan bifosfonat untuk
meningkatkan matriks tulang
d) Untuk asthma diberikan bronkodilator non steroid
Non medikamentosa :
a) Hindari pemicu terjadinya asma (alergen)
b) Jangan minum obat sembarangan  bahaya efek samping
c) Diet (rendah garam,rendah kalori,tinggi protein dan tinggi kalium)
d) Konsultasi ke ahli penyakit dalam,orthopedik dan rehabilitasi medik
A. Evaluasi
Setelah melaksanakan tindakan keperawatan, kita sebagai perawat perlu untuk menilai
kembali hasil dari tindalan yang telah dilaksanakan, seperti menilai:
(a) Kemampuan klien dalam mobilisasi diri
(b) Ukur derajat edema, apakah sudah ada volume cairan sudah dalam batas normal
(c) Kondisi kulit yang menjadi lebih baik, tidak mengalami iritasi, infeksi, dan turgor
kembali baik
(d) Kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri
(e) Skala nyeri
Evaluasi menggunakan sistematika sebagai berikut:
S :Klien tidak merasakan nyeri, mampu terbuka dan menerima kondisi dirinya
saat ini, klien menyatakan mampu memahami proses penyakitnya, klien
menyatakan sudah lebih baik dan otot tidak terasa lemah, dan klien merasa
senang karena dapat beraktivitas kembali secara bertahap
O :Klien menunjukkan skala nyeri PQRST yang menandakan nyeri berkurang
bahkan hilang, seperti tidak ada yang memprovokasi timbul nyeri. Selain itu
klien dapat menunjukkan kemampuan untuk mobilisasi atau beraktivitas.
Tekanan darah klien dalam kondisi stabil, klien mampu berinteraksi terbuka
dengan orang lain.
A :Masalah teratasi sebagian, karena sebagian masalah keperawatan yang dialami
klien hanya mampu mencegah pemicu alergi sehingga asma tidak mudah
kambuh dan mengoptimalkan bagian tubuh yang mengalami penurunan fungsi
seperti osteoporosis
P :Tindakan bisa dilanjutkan kembali