REKAPAN LAPORAN DESA

NO NAMA DESA JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan
Pos KB

Pos KB

Pos KB

Pos KB

Pos KB

Pos KB

Pos KB

Pos KB
1
PUSKESMAS

2 TOROPOT

3 BUMI BAHARI

4 PANAPAT

5 KAWALU

6 NDEK-NDEK

7 KAUKES

8 PAISUBEBE

9 BUNGIN

10 KEAK

11 NDINDIBUNG

12 BOLOKUT

13 MANDEL
 14 MBUANG-MBUANG

15 NGGASUANG

16 TONGO

17 BUMI HIJRA

18 KOKUDANG

19 MINANGA

20 BASAPA
JUMLAH:
Bidan

Pos KB
SEPTEMBER

Bidan

Pos KB
OKTOBER

Bidan

Pos KB
NOVEMBER

Bidan

Pos KB
DESEMBER
 JUMLAH ALAT KONTRASEPSI PUSKESMAS B
BARANG MASUK
NO. TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN PARAF NO. TANGGAL
I PUSKESMAS BUNGIN
BARANG KELUAR
JUMLAH BARANG NAMA PENGAMPRA KETERANGAN SISA STOCK PARAF
 REKAPAN LAPORAN DESA
Bulan:
Tahun:

BARU Peserta JKN LAMA Peserta JKN Pencabutan

DROP
NO. NAMA DESA KPS dan Pasca Pasca Penerima Bkn Pen. Penerima Bkn Pen. IUD IMP
PIL SUNTIK IUD/IMP PIL SUNTIK IUD IMP
KS I salin keguguran Ban. Iuran Bant. Iuran Ban. Iuran Bant. Iuran OUT
1 PUSKESMAS
2 TOROPOT
3 BUMI BAHARI
4 PANAPAT
5 KAWALU
6 NDEK-NDEK
7 KAUKES

8 PAISUBEBE
9 BUNGIN
10 KEAK
11 NDINDIBUNG
12 BOLOKUT
13 MANDEL
14 MBUANG-MBUANG
15 NGGASUANG
16 TONGO
17 BUMI HIJRA
18 KOKUDANG
19 MINANGA
20 BASAPA
JUMLAH:

Pengelola Klinik KB.

Inri Ekawati, A.Md.Keb
NIP. 19930713 201504 2 001
GANTI PUS JMLH PUS KB AKTIF KESELURUHAN Komplikasi
Kegagalan
CARA KES. PIL SUNTIK IMP IUD MOW Berat
 REKAPAN LAPORAN DESA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO NAMA DESA

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa

Desa
Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos

Pos
KB
KB

KB

KB

KB

KB

KB

KB

KB

KB

KB
1 PUSKESMAS

2 TOROPOT

3 BUMI BAHARI

4 PANAPAT

5 KAWALU

6 NDEK-NDEK
7 KAUKES

8 PAISUBEBE

9 BUNGIN
10 KEAK

11 NDINDIBUNG
12 BOLOKUT

13 MANDEL

14 MBUANG-MBUANG

15 NGGASUANG
16 TONGO

17 BUMI HIJRA

18 KOKUDANG

19 MINANGA
20 BASAPA
JUMLAH:
DESEMBER
Pos
KB
 NAMA-NAMA POS KB
NO NAMA POS KB NAMA DESA REGISTER PUS NO.HP
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 UANG KAS KELUARGA BERENCANA (KB)
NO. TANGGAL PEMASUKAN PENGELUARAN SALDO
B)
KETERANGAN
 LAPORAN BULANAN KB/KIA

CAKUPAN PELAYANAN KB
Sasaran PUS
Jumlah PUS
Jumlah PUS 4T
KB Baru (Akseptor Baru)
KB Aktif
Absolut
Persen (%)
Komplikasi
Jumlah Kasus Efek Samping
Kegagalan
Drop Out
PUS Miskin Ber-KB
PUS Miskin Ber-KB PUS 4T

PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

Penerimaan:
Pil
Suntik
AKDR
Implan
Kondom

Penggunaan:
Pil
Suntik
AKDR
Implan
Kondom
MOW

Sisa:
Pil
Suntik
AKDR
Implan
 PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
NOMOR 12 TAHUN 2015
PKM BUNGIN

POLIKLINIK KEBIDANAN, KANDUNGAN, & PERSALINAN NORMAL

NO JENIS PELAYANAN TARIF

JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Vagina Toilet 5,000 15,000 20,000
2 Pemasangan IUD 20,000 40,000 60,000
3 Pemasangan Implant 30,000 60,000 90,000
4 Pencabutan IUD 7,500 25,000 32,500
5 Pencabutan Implant 12,500 35,000 47,500
6 Suntik KB 2,500 10,000 12,500
7 Pap Smear / IVA 5,000 15,000 20,000
8 Persalinan Normal
a Kelas III 50,000 75,000 125,000
b Ditolong Dokter Umum 75,000 250,000 325,000
c Ditolong Dokter Ahli 87,500 325,000 412,500
9 Persalinan dgn Penyulit 50,000 650,000 700,000
10 Induksi Persalinan 30,000 90,000 120,000
11 Pelayanan PNC 5,000 40,000 45,000
12 Pelayanan ANC 5,000 30,000 35,000
 DAFTAR PESERTA SAFARI KB
UPTD PUSKESMAS BUNGIN
10 AGUSTUS 2017

JENIS
NO NAMA ISTRI NAMA SUAMI UMUR ISTRI ALAMAT
KONTRASEPSI
TANDA
TANGAN
 LAPORAN PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI

Pustu/Poskesdes/Pos KB :
Bulan :
Tahun :

No Jenis Alkon Sisa Akhir bln lalu Diterima bln ini Pemakaian bln ini Sisa stock bln ini Ket.

Ket
Jenis Jml Pil yg d brkn
Baru
Tgl Nama Istri Umur Jmlh anak
NON Lama Pasca
Kontrasepsi PBI
PBI Salin
…………………..,………………………………….
POS KB Desa …………………………………..

(……………………………………………………..)
Ket.

Ket
Baru
Pasca Baru

keguguran menikah
………………………….
…………………………..

…………………………..)
 NOMOR SERI KARTU

NO TGL NAMA ISTRI NAMA SUAMI UMUR ALAMAT NO SERI

 REKAPAN LAPORAN DESA
Nama Desa :

BARU Peserta JKN LAMA Peserta JKN

NO. NAMA Bulan KPS dan Pasca Pasca Penerima Bkn Pen. Penerima Bantuan iuran Bukan Penerima Bantuan Iuran
PIL SUNTIK IUD/IMP PIL SUNTIK IUD IMP
KS I salin keguguran Ban. Iuran Bant. Iuran Pil Suntik IUD Imp Pil Suntik Iud

1
Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
JUMLAH:
 Pencabutan Ganti Cara
tuan Iuran DO
Pil Suntik IUD IMP
Imp IUD IMP
 PASANGAN USIA SUBUR (PUS) WIL. KERJA PKM BUNGIN 2018
Bulan:
No Nama Desa Jumlah PUS Jmlh KB Aktif Suntik Pil Implant IUD MOW MOP DO TIDAK KB HAMIL Ket.
1 TOROPOT
2 B. BAHARI
3 MINANGA
4 BASAPA
5 KOKUDANG
6 PAISUBEBE
7 KAUKES
8 BUNGIN
9 KEAK
10 NDINDIBUNG
11 BOLOKUT
12 MANDEL
13 MBUANG2
14 NGGASUANG
15 B. HIJRAH
16 TONGO
17 PANAPAT
18 KAWALU
19 NDEK-NDEK
 REKAPAN AMPRA PKM BUNGIN
THN 2017/2018

JENIS KONTRASEPSI
NO TGL/BLN PIL SUNTIK IMPLANT
2017 2018 2017 2018 2017 2018
1
Januari 1500
2
April 500 1000 300 200 2
3
Mei 1000
4
September 1000 300
5
November 1000

Jumlah
3500 2500 600 2
 REKAPAN LAPORAN DESA
Bulan:
Tahun:

BARU Peserta JKN LAMA

NO. NAMA DESA KPS dan Pasca Pasca Penerima Ban. Iuran Bkn Pen. Bantuan Iuran
PIL SUNTIK IUD/IMP PIL SUNTIK IUD IMP
KS I salin keguguran pil sntk IUD IMP Pil Sntk IUD IMP
1 PUSKESMAS
2 TOROPOT
3 BUMI BAHARI
4 PANAPAT
5 KAWALU
6 NDEK-NDEK
7 KAUKES

8 PAISUBEBE
9 BUNGIN
10 KEAK
11 NDINDIBUNG
12 BOLOKUT
13 MANDEL
14 MBUANG-MBUANG
15 NGGASUANG
16 TONGO
17 BUMI HIJRA
18 KOKUDANG
19 MINANGA
20 BASAPA
JUMLAH:
 Peserta JKN Pencabutan
GANTI CARA
Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima Bantuan Iuran IUD IMP
Pil Sntk IUD Imp Pil Sntk IUD Imp Pil Sntk IUD IMP