Para Pihak A. RSIA AL HASANAH MADIUN, yang beralamat domisili di Jl. Sri Rejeki No 91 B RT 001 RW 001
Kel. Sukosari Kec. Kartoharjo Kab. Madiun Jawa Timur 63114, yang dalam hal ini diwakili oleh
ISTINI selaku KETUA YAYASAN, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.
B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, yang beralamat Ruko Sentra Dagang & Pertokoan
Rungkut Megah Raya Blok J No. 8, Kel. Kali Rungkut, Kec. Rungkut - Surabaya yang dalam hal
ini diwakili oleh NANIK TRI WINARSIH, selaku GENERAL MANAGER PT Arah Environmental
Indonesia, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-
masing disebut “Pihak”.
Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang di hasilkan Pihak
Ruang Lingkup Pertama. Dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan
Ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini.
Pasal 2 Perjanjian ini berlaku 1 (Satu) Tahun tahun atau mulai 01/06/2019 hingga 31/05/2020
Periode Perjanjian
Pasal 4 (1) Jl. Sri Rejeki No 91 B RT 001 RW 001 Kel. Sukosari Kec. Kartoharjo Kab. Madiun Jawa Timur
Lokasi Layanan 63114(“Lokasi”)
(2) Apabila Lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak
melakukan penyesuaian biaya kepada Pihak Pertama.
Pasal 5 2 (Dua) kali Layanan per bulan atau 24 (Dua Puluh Empat) kali Layanan per Periode Perjanjian
FrekuensiLayanan (“Frekuensi Layanan”).
Pasal 7 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua tepat waktu.
Kewajiban Pihak pertama (2) Menyediakan 1 (satu) tempat penyimpanan sementara (“TPS”) Limbah B3 Medis yang dapat
dilalui oleh armada pengangkut milik Pihak Kedua.
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan,
pemilahan, dan penyimpanan / pengumpulan Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu
pengangkutan oleh Pihak Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam
wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan ke
dalam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container). Pihak Pertama harus
memisahkan Limbah B3 Medis dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan
spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis dalam kondisi siap angkut.
(5) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung
sesuai jadwal yang telah ditentukan.
FM.AEI.03.B.V3
Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap Pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
Kewajiban Pihak kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 Medis sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 Medis hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah
membuka kemasan Limbah B3 Medis yang diserah terimakan dari Pihak Pertama.
(5) Menimbang Limbah B3 Medis menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan di damping oleh
Pihak Pertama, kemudian Dokumen Limbah B3 Medis ditandatangani oleh wakil-wakil Para
Pihak.
(6) Melakukan pengangkutan dari TPS ketempat Pengolahan Limbah B3 Medis.
(7) Menyerahkan Dokumen Limbah B3 Medis dari Pengolah Limbah B3 kepada Pihak Pertama.
Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para
Pasal 9 Pihak sebagai berikut :
Pemberitahuan / a. Pihak Pertama
Korespondensi Nama : Titi Komsiah Alamat: Jl. Sri Rejeki No 91 B RT 001 RW 001 Kel.
Jabatan: Pengelola Limbah Sukosari Kec. Kartoharjo Kab. Madiun Jawa Timur
63114
b. PihakKedua
Nama : Benny Alamat : Rungkut Megah Raya Blok J-8 Rungkut,
Jabatan: Customer Relation Officer Surabaya
Disetujui oleh,
FM.AEI.03.B.V3
LAMPIRAN 1- SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO. 0143/PKS-3/MUO/AEI-SBY/VI/19
FM.AEI.03.B.v1118
F. PERNYATAAN DAN JAMINAN 2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah musyawarah
1. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang tidak tercapai kesepakatan damai, maka Para Pihak sepakat
diserahterimakan kepada Pihak Kedua sesuai dengan Peraturan untuk menyelesaikannya melalui Badan Arbitrase Nasional
Pemerintah R.I No. 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Indonesia (BANI).
B3, Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. L. LAIN-LAIN
1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan 1. Apabila satu atau lebih dari ketentuan yang tercantum dalam
Lingkungan Rumah Sakit. Perjanjian dan/atau Syarat dan Ketentuan ini tidak berlaku, tidak
2. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang
sah, atau tidak dapat dilaksanakan, maka keberlakuan,
diserahterimakan ke Pihak Kedua tidak tersangkut permasalahan keabsahan, atau penerapan ketentuan lain dari Perjanjian
hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun. dan/atau Syarat dan Ketentuan ini tidak akan terpengaruh atau
3. Pihak Kedua adalah perusahan yang telah memiliki Rekomendasi
berkurang maknanya.
Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 2. Tanpa adanya meterai di dalam Perjanjian ini tidak mengurangi
S.1128/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2018 tertanggal 31 Oktober dan/atau mempengaruhi keabsahan dari Perjanjian ini karena
2018, Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik syarat sah suatu Perjanjian berdasarkan Pasal 1320 Kitab
Indonesia Nomor S.551/VPLB3/PPLB3/PLB.3/6/2017 tertanggal Undang-Undang Hukum Perdata terpenuhi.
13 Juni 2017 dan Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup 3. Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan
Republik Indonesia Nomor S.894/VPLB3/PPLB3/PLB.3/9/2017 Para Pihak dan menggantikan seluruh perjanjian secara verbal
tertanggal 19 September 2017 dan Ijin Pengangkutan Barang maupun tertulis, janji-janji atau kesepakatan-kesepakatan
Berbahaya dari Kementerian Perhubungan, untuk mengangkut lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian
Limbah B3 Medis. ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian
atau kesepakatan berlaku, yang tidak dinyatakan dalam
G. FORCE MAJEURE Perjanjian ini.
1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah 4. Segala bentuk perubahan, penambahan dan pergantian yang
keadaan diluar kemampuan dari Para Pihak atau salah satu Pihak diajukan oleh salah satu Pihak secara tertulis paling lambat 30
yang mengakibatkan Para Pihak atau salah satu Pihak tidak (tiga puluh) hari kalender dan wajib disepakati oleh Para Pihak.
dapat menjalankan dan/atau melaksanakan kewajibannya
sebagaimana dalam Perjanjian ini antara lain sebagai berikut: M. KHUSUS
a. Keadaan yang terjadi karena bencana alam, seperti gempa Perjanjian ini bukan merupakan Bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah
bumi, banjir besar, gunung meletus, kebakaran besar, dan B3 (compliance). Bukti ketaatan harus menggunakan Dokumen
tanah longsor. Limbah B3 (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah B3 Medis yang
b. Perang, terorisme, pemberontakan, huru-hara, pemogokan, dihasilkan menurut hukum yang berlaku.
wabah penyakit, blockade, dan sabotase.
c. Tindakan, kebijakan, dan peraturan Pemerintah Republik
Indonesia.
2. Pihak yang tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan Paraf
I. KERAHASIAAN
Para Pihak wajib menjaga dan dilarang menyebarkan dokumentasi
seperti foto, gambar, tulisan, rekaman dan dokumen-dokumen
lainnya milik masing-masing tanpa persetujuan tertulis dari Pihal
lain,baik saat berjalan maupun setelah berakhirnya Perjanjian ini yang
dapat berakibat pada tuntutan hukum di kemudian hari.
K. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang
timbul atas pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan dengan
cara musyawarah.
FM.AEI.03.B.v1118
PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS (P.56/MENLHK-SETJEN/2015)
1. Limbah harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai kategori Limbah.
2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah atau kantong Limbah adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah
dari volume, sebelum ditutup secara aman dan dilakukan pengelolaan selanjutnya.
3. Penanganan (handling) Limbah harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tertusuk benda tajam, apabila
Limbah benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau kantong Limbah sesuai kelompok Limbah.
4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau kantong Limbah dengan tangan atau kaki harus dihindari secara
mutlak.
5. Penanganan Limbah secara manual harus dihindari. Apabila hal tersebut harus dilakukan, bagian atas kantong Limbah
harus tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari tubuh.
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabila wadah atau kantong limbah bocor, robek atau
tidak tertutup sempurna.
Tata cara penanganan dan pengikatan Limbah medis dalam plastik kuning yang benar
FM.AEI.03.B.v1118
CONTOH PENGEMASAN YANG BAIK UNTUK LIMBAH MEDIS DAN MEDIS TAJAM
Limbah medis harus dikemas dalam plastik kuning dengan diikat tunggal, aman, rapi, dan tidak ada bocor.
Safety box harus kering, tidak rembes/bocor dan dapat ditutup rapat, apabila kondisi safety box sudah tidak baik maka
harus dikemas ulang dengan plastik kuning.
CONTOH PENGEMASAN YANG TIDAK BAIK UNTUK LIMBAH MEDIS DAN MEDIS TAJAM
FM.AEI.03.B.v1118