PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telp. (0324) 510501. IGD (0324) 510567
Email : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER
BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE

EVALUATION / OPPE)

Nama dokter :
NIP :

Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN
1 Audit kepatuhan terhadap Panduan
Praktik Klinik / Cinical Pathways
2 Kelengkapan pengisian permintaan
transfusi darah
3 Kepatuhan terhadap Formularium /
FORNAS
4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan
penunjang
5 Average LOS
6 Mortality rate
7 Pemanfaatan praktisi terhadap
konsutasi spesialis
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI
1 Kepuasan pasien / keluarga
terhadap pelayanan dokter (Ranap
- Ralan)
2 Feedback atasan dan tim kerja
C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM
1 Kelengkapan Informed Consent
tindakan medik
2 Kelengkapan resume medik
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
Penulisan terapi yang tepat dan
 jelas
Kepatuhan terhadap IPSG : hand
hygiene
E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS
Angka kredit (SKP), CME
Pelatihan/WS bidang pelayanan RS
(Keselamatan pasien, BLS, K3,
PPI)
F. PROFESIONALISME
1 Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme
2 Kerapihan sesuai performance
standar (jas dokter, sepatu dll)
G JUMLAH = A + B + C + D + E + F
Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 08 Januari 2019
DIREKTUR,
RSUD WARU PAMEKASAN

HENDARTO