KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

TINIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIANI DAN PENGABDTAN KEPADA MASYARAKAT

Kampus Grendeng II Jl. Dr. Suparno Karangwangkal Purw'okerto 53122, TelporlFax

(0281) 625739 Website : lppm.unsoed.ac.id dan email : lppm_unsoed@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Fakultas/Prodi:

Menyatakan dengan sesungguhnya .

Saya sanggup dan bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang telah ditetapkan oleh Pemkab dan
LPPM.

Saya bersedia mentaati semua Tata Tertib KKN dan menghormati adat istiadat masyarakat setempat.

Saya bersedia menjaga dan bertanggungjawab atas keamanan barang-barang yang saya bawa (milik
sendiri).

Tidak mengekspose kekurangan-kekurangan yang ada di desa lokasi KKN, baik media cetak maupun
media sosial (facebook, W4 dll)
Purwokerto, …..April 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………………)