MR.

41-III/RISIKO JATUH ANAK/RI/2015

MONITORING DAN EVALUASI RISIKO JATUH

SKALA HUMPTY DUMPTY
DILAKUKAN
Tgl...... Tgl...... Tgl......
PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN
. . ...
Jam..... Jam..... Jam.....
Orientasikan pasien dan keluarga pada lingkungan
1.
RISIKO kamar/bangsal
RENDAH 2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
Skor 7 – 11 pencegahan risiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua
sisi
5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
7. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
RISIKO 1. Orientasikan pasien dan keluarga pada lingkungan
JATUH kamar/bangsal
TINGGI >12 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
6. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
7. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
8. Pastikan alas kaki tidak licin
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
11. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
12. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di
brankard/di atas tempat tidur
13. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel bila
perlu bantuan atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang berisiko
17. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan – lahan sebelum berdiri.
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
PARAF NAMA PETUGAS
Catatan : 1. Pada item monitoring, berikan jawban ya apabila monitoring dilakukan dan jawaban tidak
apabila monitoring tidak dilakukan pada kolom tanggal sesuai skor resiko jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada pilihan ya atau tidak

1
 MR.41-III/RISIKO JATUH ANAK/RI/2015

PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

DILAKUKAN
Tgl...... Tgl...... Tgl......
PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN . . ...
Jam..... Jam..... Jam.....
13. Orientasikan
pasien dan keluarga pada lingkungan
RISIKO kamar/bangsal
RENDAH 14. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
Skor 7 – 11 pencegahan risiko jatuh
15. Pastikan rem tempat tidur terkunci
16. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua
sisi
17. Pastikan bel terjangkau
18. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
19. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
20. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
21. Pastikan alas kaki tidak licin
22. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
23. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
24. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
RISIKO 18. Orientasikan pasien dan keluarga pada lingkungan
JATUH kamar/bangsal
TINGGI >12 19. Pastikan rem tempat tidur terkunci
20. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
21. Pastikan bel terjangkau
22. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
23. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu
malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
24. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
25. Pastikan alas kaki tidak licin
26. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
27. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
28. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
29. Pasang penanda risiko jatuh di luar kamar/di
brankard/di atas tempat tidur
30. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel bila
perlu bantuan atau segera menghubungi petugas
31. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
32. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
33. Review kembali obat-obatan yang berisiko
34. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan – lahan sebelum berdiri.
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
PARAF NAMA PETUGAS
Catatan : 1. Pada item monitoring, berikan jawban ya apabila monitoring dilakukan dan jawaban tidak
apabila monitoring tidak dilakukan pada kolom tanggal sesuai skor resiko jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada pilihan ya atau tidak

2
 MR.41-III/RISIKO JATUH ANAK/RI/2015