RSK dr TADJUDDIN CHALID MAKASSAR MR.

14E/CHECKLIST PASIEN OPERASI/RI/2015

Nama :
CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Tanggal Lahir : L/P
No RM :

Sebelum induksi anestesi / Sign In Sebelum insisi / Time out Sebelum pasien meninggalkan Ruang
Operasi /Sign Out
Tanggal : Jam : Tanggal : Jam : Tanggal : Jam :
(Minimal ada perawat dan dr anestesi) (Dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah) (Dengan perawat, dokter anestesi dan dokter bedah)

Apakah identitas pasien sudah benar rencana tindakan □ Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah Secara verbal perawat memastikan:
sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan memperkenalkan diri (nama dan peran) □ Nama tindakan
dilakukan ( inform concern)? □ Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area □ Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
□ Ya yang akan diinsisi. □ Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama
Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya?
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda? □ Ya
pasien dengan keras)
□ Ya □ Tidak perlu □Apakah ada masalah pemasangan implant yang perlu
□ Tidak diperlukan Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi disampaikan………………………
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap? Untuk Dokter Bedah □Pendokumentasian Implant (Konfirmasi jumlah dan jenis
□ Ya □ Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan implant yang dipasang)
Apakah pasien sudah memakai ‘pulse oksimetri’ dan sudah dilakukan?.............. □ Apakah ada masalah peralatan yang perlu
berfungsi baik ? □ Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?................................ disampaikan…….................................
□ Ya □ Apakah sudah antisipasi perdarahan?
Apakah pasien memiliki: ………………………………….. Untuk Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat:
Untuk Dokter Anestesi
Riwayat alergi ? □ Apakah ada hal khusus untuk pasien
□ Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan
□ Ya inI ? ............................................ penanganan perawatan pasien ini?
□ Tidak Untuk Tim Perawat …………………………………………
Gangguang pernafasan ? □Apakah implant yang akan digunakan sudah dipastikan keseterilannya
□ Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia (ada indikator kesterilannya)?.........................
□ Tidak □ Pastikan:Jumlah instrument/alat……
Resiko perdarahan > 500ml (7ml/ kg bagi anak-anak) Jumlah kasa……
□ Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line Jumlah jarum…….
□ Tidak □ Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan?................
Jika Pasien akan menggunakan implant, apakah implant Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
sesuai dan tersedia? □ Ya
□ Ya □ Tidak diperlukan
□ Tidak Makassar…………………

Dr. Anestesi Perawat sirkuler Dr. Bedah / Operator