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ORIGINAL

Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento


terapéutico en la práctica clínica habitual en pacientes
incumplidores con demencia tipo Alzheimer
José L. Molinuevo, Francisco J. Arranz

Introducción y objetivo. Los beneficios de las terapias en enfermedades crónicas como la demencia tipo Alzheimer (DTA) Unidad de Alzheimer y otros
trastornos cognitivos; Institut Clínic
dependen en gran medida de la adhesión al tratamiento. El objetivo principal de este estudio es evaluar cuáles de las de Neurociències; Hospital Clínic i
estrategias seguidas por los médicos en la práctica clínica real son eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico en Universitari (J.L. Molinuevo). Área
pacientes incumplidores con DTA. de SNC; Departamento Médico
y de Innovación en Salud; Esteve
Pacientes y métodos. Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y prospectivo en pacientes incumplidores con (F.J. Arranz). Barcelona, España.
diagnóstico de DTA, con una evaluación basal y dos visitas de seguimiento a los tres y a los seis meses. La variable prin- Correspondencia:
cipal del estudio fue el cumplimiento terapéutico en el último mes. Se consideraron incumplidores los pacientes que en Dr. Francisco Javier Arranz Estévez.
Área de SNC. Departamento Médico
el último mes habían omitido más del 20% de las tomas de la medicación o incumplido el horario, la dosis o la forma de y de Innovación en Salud. Esteve.
administración indicados por el médico en más del 20% de las tomas. Avda. Mare de Déu de Montserrat,
221. E-08041 Barcelona.
Resultados. La primera causa de incumplimiento terapéutico involuntario fue el olvido, seguido de la sobrecarga del
cuidador. En conjunto, la utilización de una o varias estrategias para mejorar la adhesión fue eficaz. El porcentaje de pa- Fax:
+34 934 466 251.
cientes incumplidores se redujo hasta el 26% en la visita de los tres meses y hasta el 14% a los seis meses.
Conclusiones. La modificación del tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación son estrategias efec- E-mail:
fjarranz@esteve.es
tivas para reducir el incumplimiento terapéutico en pacientes con DTA.
Financiación:
Palabras clave. Adhesión. Cumplimiento terapéutico. Demencia tipo Alzheimer. Factores predictivos. Intervenciones. So- El estudio CUMPLIAL ha
brecarga del cuidador. sido financiado por Esteve.

Declaración de intereses:
J.L.M. ha recibido honorarios
como asesor de las siguientes

Introducción versibles. Los criterios actuales de investigación pro- compañías farmacéuticas: Pfizer,
Ellan Pharmaceuticals, Roche,
puestos para la enfermedad de Alzheimer incorpo- Bristol-Myers Squibb, Novartis,
La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfer- ran la presencia de marcadores biológicos objetivos Lundbeck, Janssen-Cilag, General
Electric, Bayer e Innogenetics.
medad neurodegenerativa progresiva e irreversible y permiten el diagnóstico de la enfermedad en fase F.J.A. es empleado a tiempo
caracterizada por el deterioro cognitivo y los tras- prodrómica [4], un avance que permitirá una mejor completo de Esteve.
tornos conductuales, que tiende a presentarse a par- selección de los pacientes incluidos en ensayos clí- Agradecimientos:
tir de los 50 años y cuya prevalencia aumenta con la nicos con fármacos anti-Alzheimer, y devendrá de A los investigadores del estudio
CUMPLIAL y a sus pacientes,
edad [1]. una importancia crucial en los próximos años, cuan- y también a Montse Cuadrado
En los últimos 30 años, la proporción de perso- do se disponga de fármacos modificadores del cur- (RPS Research Ibérica), por su
nas mayores de 65 años se ha doblado en algunos so de la enfermedad [5]. asistencia en la redacción del
manuscrito.
países europeos y, en consecuencia, también lo ha Aunque no existe un tratamiento curativo para
hecho el número de enfermedades neurodegenera- la DTA, existen fármacos que consiguen mantener, Aceptado tras revisión externa:
01.12.11.
tivas crónicas, especialmente las demencias [2]. La durante un período limitado de tiempo, el estado
DTA es la forma más frecuente de demencia, siendo neuropsicológico y funcional del paciente con de- Cómo citar este artículo:
Molinuevo JL, Arranz FJ. Evaluación
responsable de hasta un 70% de los casos. En Espa- mencia [6]. Los beneficios de estas terapias de larga de las estrategias para mejorar
ña se calcula que existen unos 650.000 enfermos de duración dependen, en gran medida, de la adhesión el cumplimiento terapéutico
DTA, la mayoría ancianos de más de 85 años [3]. al tratamiento, lo que, en general, constituye un en la práctica clínica habitual
en pacientes incumplidores
En la actualidad, la mayoría de esfuerzos diag- problema en este tipo de pacientes. No obstante, con demencia tipo Alzheimer.
nósticos, especialmente en atención primaria, se las intervenciones dirigidas a educar los pacientes y Rev Neurol 2012; 54: 65-73.

centran en la detección temprana de la enfermedad, familiares, simplificar los regímenes farmacológi- © 2012 Revista de Neurología
ya que los criterios utilizados habitualmente sólo cos, disminuir el tiempo entre visitas, y mejorar la
permiten el diagnóstico cuando el deterioro es ya comunicación entre el médico y el paciente suelen
significativo y las alteraciones patológicas son irre- mejorar la adhesión al tratamiento [7].

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J.L. Molinuevo, et al

global (GDS). Todos ellos estaban en tratamiento


Tabla I. Características demográficas y clínicas de los pacientes en la visita basal (n = 648). continuado para la enfermedad desde, como míni-
mo, tres meses antes de su inclusión. Se considera-
Edad (media ± desviación estándar) 77,85 ± 6,08 años ron incumplidores del tratamiento farmacológico
aquellos pacientes que en el último mes habían omi-
Familiar/es cuidador/es 95,4% (n = 617)
tido más del 20% de las tomas o incumplido el hora-
Antigüedad de la demencia tipo Alzheimer (media ± desviación estándar) 1,97 ± 1,66 años rio, la dosis o la forma de administración indicados
por el médico en más del 20% de ellas.
Pacientes con al menos una enfermedad concomitante 76,7% (n = 498)
Diseño
Pacientes con al menos un tratamiento concomitante 74,7% (n = 485)

Estudio epidemiológico, multicéntrico, observacio-


nal y prospectivo en pacientes incumplidores con
diagnóstico de DTA con una evaluación basal (visi-
La mayoría de los pacientes con DTA conviven ta basal) y una visita de seguimiento a los tres me-
con sus familiares o cuidadores, que son los respon- ses y otra a los seis meses.
sables del manejo y suministro de la medicación [8,
9]. El cuidado de un familiar enfermo de DTA supo- Variables
ne una sobrecarga para los familiares y comporta
repercusiones negativas a nivel emocional, físico, La variable principal del estudio fue el cumplimien-
social y económico para el cuidador [10,11]. De he- to terapéutico en el último mes. A este efecto, en la
cho, son los familiares quienes soportan los costes visita basal y en las de seguimiento se pidió a los
sociales de la enfermedad, los cuales suponen el 70- pacientes que valorasen con qué frecuencia habían
90% de los costes asistenciales totales. Un estudio omitido tomas de la medicación en el último mes,
reciente [12] estima en 52,3 horas mensuales el tiem- según la siguiente escala: más del 80% de las tomas,
po medio de dedicación del cuidador al paciente con 50-80% de las tomas, 20-50% de las tomas o menos
DTA leve o moderada, con un coste de 6.364,8 €/año del 20% de las tomas. Asimismo, se les pidió una
y un incremento anual del 29%. Asimismo, señala al estimación, de acuerdo con una escala similar, de
deterioro funcional como el principal factor contri- la frecuencia con que habían tomado correctamen-
buyente a este incremento de los costes, ya que te la medicación; esto es, en la dosis, horario y for-
comporta mayor dedicación, sobre todo en la asis- ma indicados por el médico. A efectos del estudio,
tencia a las actividades básicas de la vida diaria, que se consideraron incumplidores los sujetos que ha-
es la que mayor coste implica. bían omitido más del 20% de las tomas o tomado
Dado que la falta de adhesión al tratamiento es incorrectamente la medicación en más del 20% de
uno de los factores que limita los beneficios de las las ocasiones. La mejora de la adhesión al trata-
terapias de larga duración, el principal objetivo de miento se evaluó comparando las respuestas al test
este estudio epidemiológico prospectivo fue evaluar de cumplimiento terapéutico entre las visitas del
cuáles de las estrategias seguidas por los médicos en estudio.
la práctica clínica real son eficaces para mejorar el En todas las visitas del estudio, se registraron
cumplimiento terapéutico en pacientes incumpli- también los motivos de incumplimiento terapéutico
dores con DTA. Además, este estudio pretendía de- y se determinó el porcentaje de pacientes que indi-
terminar los factores de riesgo asociados al incum- có cada uno de los siguientes: olvido, mala interpre-
plimiento terapéutico, y valorar la influencia de la tación de las instrucciones del médico, confusión
adhesión en la sobrecarga de los cuidadores. por posología compleja o polimedicación, trastorno
comórbido que dificulta la administración, sobre-
carga del cuidador, cambio del cuidador, evitación
Pacientes y métodos de acontecimientos adversos, sensación de no nece-
sitar la medicación, utilización de dosis más altas
Población de estudio y criterios de inclusión porque cree que serán más eficaces u otros. Ade-
más, se pidió a los médicos que especificasen cuáles
Participaron en el estudio pacientes con un diagnós- de las siguientes estrategias para mejorar el cumpli-
tico de DTA leve o moderadamente grave y puntua- miento terapéutico utilizaron en cada paciente: la
ciones de 24 hasta 10 en el test minimental de Fols- modificación del tratamiento específico para la DTA,
tein (MMSE) y de 3 hasta 5 en la escala de deterioro la psicoeducación, el apoyo motivacional, la modifi-

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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer

Figura 1. Causas de incumplimiento del tratamiento farmacológico. a p < 0,0001; test χ2.

a a a a a a a a a

cación del tratamiento concomitante u otras. Se de- El análisis del efecto de las estrategias seguidas
finió la psicoeducación como la intervención con- por los médicos sobre el cumplimiento terapéutico
sistente en proporcionar al paciente o su cuidador se realizó comparando los subgrupos de pacientes
información específica acerca de su enfermedad, que habían mejorado respecto a los que no lo ha-
con objeto de que el paciente la entendiera y fuera bían hecho.
capaz de manejarla; el apoyo motivacional se defi- Para hallar los factores predictores asociados al
nió como el ofrecimiento de consejos para mejorar cumplimiento terapéutico, se clasificaron los pacien-
la automotivación interna del paciente con el fin de tes según sus parámetros demográficos y clínicos y
resolver el problema del incumplimiento. se analizó el porcentaje de cumplimiento en los sub­
Con el objetivo de determinar los factores pre- grupos resultantes.
dictivos asociados al cumplimiento terapéutico, se Por último, la influencia de la adhesión en la so-
recogieron las siguientes variables demográficas y brecarga del cuidador se evaluó comparando los
clínicas de los pacientes en la visita basal: edad, resultados de la escala de Zarit entre los pacientes
disponibilidad de ayuda familiar, relación de pa- cumplidores e incumplidores. Las comparaciones
rentesco, nivel de educación del cuidador, antigüe- se realizaron mediante pruebas de χ2 para las varia-
dad de la DTA, puntuación en el MMSE [13], esta- bles categóricas y pruebas de Kruskal-Wallis para
dio de la GDS [14] y número de enfermedades con- las variables continuas. Para todas las comparacio-
comitantes. Por último, para evaluar el grado de nes se fijó un nivel de significación estadística de
sobrecarga del cuidador se recogió la puntuación 0,05. Cuando se estimó necesario, se calcularon in-
de la escala reducida de Zarit [15,16] autoadminis- tervalos de confianza al 95%.
trada por el cuidador. Finalmente, se realizó un análisis de regresión
logística sobre las preguntas del test de cumpli-
Análisis estadístico miento terapéutico, causas de incumplimiento tera-
péutico y puntuación total de la escala de Zarit. Los
Las variables de distribución continua se resumie- posibles factores asociados a estas variables fueron
ron mediante la media ± desviación estándar, y las la puntuación en el MMSE, el número de enferme-
variables con distribución discreta se presentaron dades concomitantes, el número de tratamientos
mediante las frecuencias y los porcentajes sobre el concomitantes, la forma galénica de tratamiento y
total de respuestas evaluables. la pauta de dosificación.

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Tabla II. Evolución de la gravedad de la demencia tipo Alzheimer, tratamiento farmacológico, sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico
a lo largo del estudio.

Visita basal Visita a los tres meses Visita a los seis meses pa

Puntuación en el MMSE (media ± DE) 18,18 ± 3,4 17,97 ± 3,61 17,64 ± 3,78 0,0441

Estadio de la GDS (media ± DE) 4,14 ± 0,69 4,17 ± 0,74 4,21 ± 0,77 0,3096

Tratamiento farmacológico

Cápsulas/comprimidos 64,4% (n = 461) 25,6% (n = 182) 21,8% (n = 149) < 0,0001

Parches 6,1% (n = 44) 64,8% (n = 461) 70,7% (n = 483)

Solución 29,5% (n = 211) 9,6% (n = 68) 7,5% (n = 51)

Puntuación en la escala de Zarit (media ± DE) 19,93 ± 5,74 19,27 ± 5,46 18,91 ± 5,64 0,0024

Pacientes que mejoran el cumplimiento terapéutico

Omisión de la medicación – 83,3% (n = 510) 12,4% (n = 76) < 0,0001


Dosis, horario y forma indicados por el médico – 81,8% (n = 508) 14,4% (n = 88) < 0,0001

Cumplimiento terapéutico

Omisión de la medicación 0,6% (n = 4) 80,0% (n = 505) 89,1% (n = 550) < 0,0001

Dosis, horario y forma indicados por el médico 0,6% (n = 4) 77,0% (n = 488) 88,1% (n = 543) < 0,0001
Pacientes cumplidores (omisión < 20% de
– 73,6% (n = 466) 85,9% (n = 528) < 0,0001
las tomas y toma correcta > 80% de las veces)

DE: desviación estándar; GDS: escala de deterioro global; MMSE: test minimental de Folstein. a Pruebas χ2 para variables discretas y prueba de Kruskal-Wa­
llis para variables continuas.

Consideraciones éticas resto de visitas el número de pacientes con parches


aumentó significativamente.
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité
de ética del Hospital Clínic i Provincial de Barcelo- Causas de incumplimiento terapéutico
na de acuerdo con los principios de la Declaración
de Helsinki y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas. La figura 1 recoge las causas de incumplimiento del
Todos los pacientes recibieron información detalla- tratamiento farmacológico. La causa más frecuen-
da del estudio y otorgaron su consentimiento infor- temente registrada a lo largo del estudio fue el olvi-
mado antes de ser incluidos en el estudio. do, seguida de los efectos adversos y el rechazo de
la medicación por parte del paciente. En general,
los pacientes con mayor probabilidad de escoger el
Resultados olvido como motivo de incumplimiento terapéutico
fueron los que tomaban cápsulas o comprimidos,
Las características demográficas y clínicas basales en comparación con los pacientes que utilizaban
de los pacientes se resumen en la tabla I. Se incluyó parches (odds ratio, OR = 6,9207, p < 0,0001, a los tres
a un total de 834 pacientes, de los cuales sólo 649 meses; y OR = 3,240, p = 0,001, a los seis meses),
fueron evaluables (35% varones). La tabla II resume mientras que los pacientes con más enfermedades
la gravedad de la DTA, el tratamiento farmacológi- concomitantes fueron los más propensos a señalar
co y la sobrecarga del cuidador a lo largo del estu- los efectos adversos como causa de incumplimiento
dio. En la visita basal, la mayoría de los pacientes (OR = 1,3972, p < 0,012, a los tres meses; y OR =
tomaba comprimidos o cápsulas, mientras que en el 1,374, p = 0,028, a los seis meses). Respecto a la aso-

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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer

Figura 2. Evolución de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico. a p < 0,0001; test χ2.

a a a

ciación del número de tratamientos concomitantes estudio. Así, ya en la visita a los tres meses, el por-
con el olvido y con la evitación de los efectos adver- centaje de pacientes incumplidores se situó en el
sos como causas de incumplimiento, fue menos con- 26% y descendió aún más en la visita de los seis me-
sistente a lo largo de las visitas del estudio (OR = ses, hasta alcanzar el 14% (Tabla II).
0,66, p = 0,002, a los seis meses; y OR = 1,3462, p = La estrategia más utilizada en los pacientes que
0,022, a los tres meses, respectivamente). Por otro habían mejorado en la visita a los tres meses fue la
lado, la puntuación del MMSE no influyó en el in- modificación del tratamiento anti-Alzheimer, mien-
cumplimiento debido a estas causas. tras que en la visita a los seis meses fue el apoyo
motivacional (Fig. 3). La única intervención médica
Determinación y evaluación de las estrategias que estuvo asociada a una mejora significativa del
para mejorar la adhesión terapéutica cumplimiento terapéutico, tanto respecto a la omi-
sión de la medicación como en su toma correcta en
Las estrategias para mejorar el cumplimiento tera- la dosis, horario y forma indicadas por el médico,
péutico que más utilizaron los médicos en la visita en las dos visitas de seguimiento del estudio fue la
basal fueron la modificación del tratamiento para la modificación del tratamiento para la enfermedad
enfermedad de Alzheimer, el apoyo motivacional y de Alzheimer (p < 0,0001). Los médicos tuvieron
la psicoeducación (Fig. 2). En general, con excep- una mayor tendencia a escoger esta intervención
ción del apoyo motivacional, que se usó en un por- cuando el paciente notificó la evitación de aconte-
centaje similar de pacientes a lo largo del estudio, se cimientos adversos como causa de incumplimiento
produjo una disminución significativa en el uso del en la visita basal (n = 649; OR = 2,837; p < 0,0001), y
resto de las estrategias por parte de los médicos. cuando el paciente notificó cambio de cuidador en
La mayoría de pacientes mejoró el grado de ad- la visita a los tres meses (n = 640; OR = 15,836; p <
hesión al tratamiento en la primera visita (tres me- 0,0001). Por otro lado, la psicoeducación también
ses), mientras que un porcentaje adicional menor lo se asoció a una mejora significativa del cumplimien-
hizo en la visita de los seis meses (Tabla II). Por con- to terapéutico, pero únicamente en la visita de los
siguiente, el grado de incumplimiento por parte de seis meses (p < 0,0001). En este caso, los médicos
los pacientes, tanto respecto a la omisión de tomas fueron más propensos a escoger esta estrategia en
como respecto a la dosis, horario y forma indicados la visita de los tres meses cuando los pacientes atri-
por el médico, se redujo drásticamente a lo largo del buyeron su incumplimiento a la sensación de falta

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Figura 3. Estrategias seguidas en pacientes que mejoraron el cumplimiento terapéutico.

de eficacia o a la sensación de no necesitar la medi- to del estudio (Tabla II). La sobrecarga del cuidador
cación (n = 640; OR = 12,772; p < 0,0001). fue la segunda causa involuntaria de incumplimiento
terapéutico a lo largo del estudio (Fig. 1). Sin embar-
Factores predictivos asociados go, ésta no pareció influir en la adhesión general, ya
al cumplimiento terapéutico que los pacientes incumplidores a los tres meses te-
nían una puntuación basal en la escala reducida de
El análisis de los factores predictivos del cumpli- Zarit sólo 0,88 puntos superior a la de los pacientes
miento terapéutico a los tres meses mostró que sólo cumplidores (20,51 ± 5,87 frente a 19,63 ± 5,65), di-
la puntuación en el MMSE en la visita basal era sig- ferencia que no alcanzó una significación estadística.
nificativa. En concreto, los pacientes cumplidores En la visita basal, los pacientes con puntuaciones
obtuvieron valores medios del MMSE superiores a en el MMSE menores fueron más propensos a atri-
los de los pacientes incumplidores (18,39 ± 3,42 fren- buir el incumplimiento terapéutico a la sobrecarga
te a 17,53 ± 3,28; p = 0,0023). del cuidador (n = 649, OR = 0,94, p = 0,019). En cam-
Según los resultados de la modelización del test bio, en el resto de visitas, los pacientes con cápsulas
de cumplimiento terapéutico, los pacientes con un o comprimidos fueron los que presentaron mayor
bajo número de enfermedades concomitantes, que probabilidad de atribuir la sobrecarga del cuidador
tomaban comprimidos o solución, y con pautas de al incumplimiento terapéutico (n = 632, OR = 5,4372,
dosificación más complejas fueron propensos a pre- p < 0,0001, a los tres meses; y n = 622, OR = 2,639,
sentar peores tasas de cumplimiento terapéutico p < 0,047, a los seis meses).
respecto a la omisión de dosis o respecto a la toma
de la medicación en la dosis, el horario y la forma
indicados por el médico en alguna de las visitas del Discusión
estudio (Tabla III).
Los resultados de este estudio demuestran que el uso
Sobrecarga del cuidador y cumplimiento terapéutico de técnicas para mejorar el cumplimiento terapéu-
tico puede ser eficaz en pacientes incumplidores
La puntuación de la escala Zarit reducida disminuyó con DTA. En nuestro estudio, las estrategias más
significativamente durante el período de seguimien- comúnmente utilizadas fueron el cambio de medi-

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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer

cación anti-Alzheimer y el apoyo motivacional, aun-


que solamente la modificación del tratamiento para Tabla III. Parámetros significativos en la modelización del test de cumplimiento terapéutico.
la enfermedad de Alzheimer y la psicoeducación (ésta
sólo en la última visita) fueron medidas eficaces. El n Odds ratio p
hecho de que casi a un 75% de los pacientes que ha-
bían mejorado el cumplimiento terapéutico en la Visita basal
primera visita se les hubiese modificado el trata- Cumplimiento terapéutico en la dosis,
miento para la enfermedad de Alzheimer en la visi- horario y forma indicados por el médico
ta basal, unido al aumento del número de pacientes Enfermedades concomitantes 635 1,131 0,043
con parches en esta primera visita, sugiere que el
cambio a la terapia transdérmica podría ser el res- Visita a los tres meses
ponsable del incremento en el número de pacientes
Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación
cumplidores. La probabilidad de escoger el cambio
de medicación anti-Alzheimer fue significativamen- Cápsulas/comprimidos a 623 0,201 < 0,0001
te mayor cuando la causa de incumplimiento era la Solución a 623 0,247 0,041
evitación de acontecimientos adversos, el rechazo
Cumplimiento terapéutico en la dosis,
del tratamiento por parte del paciente y el cambio horario y forma indicados por el médico
de cuidador. Una revisión reciente en la que se ana-
Cápsulas/comprimidos a 626 0,236 < 0,0001
lizaba la eficacia de las intervenciones para mejorar
el cumplimiento terapéutico en varias enfermeda-
Visita a los seis meses
des crónicas concluyó que las estrategias que modi-
fican el tratamiento simplificando los regímenes de Cumplimiento terapéutico en la omisión de medicación
administración son las más efectivas para mejorar
Solución a 612 0,245 0,018
el cumplimiento terapéutico [17]. Así, se ha demos-
trado que la reducción del número de dosis diarias Pauta 599 0,375 0,003
y la utilización de formulaciones de liberación pro- Cumplimiento terapéutico en la dosis,
longada mejoran la adhesión al tratamiento de nu- horario y forma indicados por el médico
merosas enfermedades crónicas [18-20]. Según Small Solución a 611 0,226 0,003
et al [21], el parche contribuye a la mejoría del cum- Pauta 598 0,321 0,001
plimiento terapéutico, porque, además de presentar
un recordatorio visual de que el tratamiento está a Las variables que se refieren a la forma galénica tienen la respuesta ‘parches’ como categoría de referencia.
siendo administrado, tiene un perfil de eficacia y
seguridad superior al del resto de formas farmacéu-
ticas [22]. En este sentido, cabe destacar que los
médicos de este estudio tendieron a escoger la mo- la diabetes, el síndrome de inmunodeficiencia ad-
dificación del tratamiento para la enfermedad de quirida y la epilepsia [17,23]. Por otra parte, aunque
Alzheimer en la visita basal cuando los pacientes la psicoeducación ha demostrado su eficacia en la
notificaron como motivo de incumplimiento tera- mejoría del cumplimiento terapéutico, hay que te-
péutico evitar los acontecimientos adversos. ner en cuenta que, en este estudio, ésta no se de­
Respecto al resto de intervenciones, sólo la psico­ finió necesariamente como un programa estructu-
educación resultó ser efectiva para mejorar el cum- rado, sino como cualquier intervención con fines
plimiento terapéutico en la última visita del estudio. educativos consistente en proporcionar informa-
La gran heterogeneidad de las intervenciones no ción específica acerca de la enfermedad.
farmacológicas para mejorar el cumplimiento tera- Según los resultados de este estudio, la gravedad
péutico, unida al hecho de que, a menudo, se apli- del deterioro cognitivo (evaluado por la escala del
can combinadas con otras estrategias, dificulta po- MMSE) en la visita basal se asoció al incumplimien-
der establecer comparaciones entre ellas. No obs- to terapéutico en la primera visita de seguimiento
tante, la eficacia de algunas estrategias educaciona- del estudio. En general, la puntación del MMSE es
les y motivacionales, como la educación sanitaria, un factor predictivo de la capacidad de los ancianos
el apoyo social, la orientación, el asesoramiento in- para gestionar su medicación [24] y, por lo tanto,
dividualizado y la información acerca de la enfer- seguir el tratamiento. En este sentido, otras varia-
medad, han demostrado ser eficaces para mejorar bles que han demostrado afectar la probabilidad de
el cumplimiento terapéutico de pacientes con en- adhesión al tratamiento oral con inhibidores de la
fermedades crónicas, como la hipertensión, el asma, colinesterasa en pacientes con enfermedad de Al-

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J.L. Molinuevo, et al

zheimer son el sexo, la edad o el número total de subtypes in Spanish populations: a reanalysis of dementia
pastillas que los pacientes deben tomar [25]. prevalence surveys, 1990-2008. BMC Neurol 2009; 9: 55.
3. Fundación Alzheimer España. ¿Cuál es la frecuencia de la
Respecto a las causas de incumplimiento tera- enfermedad? URL: http://www.fundacionalzheimeresp.org/
péutico, y como era previsible en una población con index.php?option=com_content&task=view&id=717&Itemi
DTA, el olvido fue el motivo más frecuentemente d=122. [26.11.2010].
4. Valls-Pedret C, Molinuevo JL, Rami L. Diagnóstico precoz
comunicado por los pacientes a lo largo del estudio. de la enfermedad de Alzheimer: fase prodrómica y preclínica.
Aunque en la visita basal el olvido no se relacionó Rev Neurol 2010; 51: 471-80.
con ninguna de las variables clínicas estudiadas, en 5. Berthier ML, Dávila G. Anticipando el futuro: diagnóstico
de la enfermedad de Alzheimer en las fases predemencia
las otras dos visitas del estudio los pacientes que to- y prodrómica. Rev Neurol 2010; 51: 449-50.
maban cápsulas o comprimidos presentaron una 6. Conferencia de consenso sobre demencias y enfermedad de
Alzheimer. URL: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_
mayor probabilidad de atribuir el olvido a la falta de inter/confer_consenso_alzheim_demen.pdf. [26.11.2010].
adhesión al tratamiento. Estos resultados indican 7. Osterberg L, Blaschke, T. Adherence to medication.
que, en la línea de lo que se ha discutido anterior- N Engl J Med 2005; 353: 487-97.
8. Badia X, Lara N, Roset M. Calidad de vida, tiempo de
mente, el cambio de formulación podría ser una es- dedicación y carga percibida por el cuidador principal informal
trategia eficaz en pacientes con baja adhesión al tra- del enfermo de Alzheimer. Aten Primaria 2004; 34: 170-7.
tamiento. Por otro lado, la sobrecarga del cuidador 9. Alzheimer’s Association and National Alliance for Caregiving,
2004 National Survey. URL: http://www.caregiving.org/
fue la segunda causa más común de incumplimien- data/04finalreport.pdf. [26.11.2010].
to terapéutico a lo largo del estudio. Esto probable- 10. Pérez JM, Abanto J, Labarta J. El síndrome del cuidador en
mente se debe a que en muchos casos la persona los procesos de deterioro cognitivo (demencia). Aten Primaria
1996; 18: 194-202.
responsable de administrar la medicación es un fa- 11. Alonso-Babarro A, Garrido-Barral A, Díaz-Ponce A, Casquero-
miliar. En relación con esto, se ha demostrado que Ruiz R, Riera-Pastor M. Perfil y sobrecarga de los cuidadores
la sobrecarga del cuidador en los ancianos no insti- de pacientes con demencia incluidos en el programa ALOIS.
Aten Primaria 2004; 33: 61-7.
tucionalizados con polimedicación es uno de los 12. Turró-Garriga O, López-Pousa S, Vilalta-Franch J, Turon-
factores que más afectan a la falta de adhesión al Estrada A, Pericot-Nierga I, Lozano-Gallego M, et al. Valor
tratamiento [26]. En nuestro estudio, los pacientes económico anual de la asistencia informal en la enfermedad
de Alzheimer. Rev Neurol 2010; 51: 201-7.
con mejores puntuaciones en el MMSE –es decir, 13. Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-Mental State:
quienes presentaban menos deterioro cognitivo– a practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinicians. J Psychiatry Res 1975; 12: 189-98.
fueron más propensos a atribuir el incumplimiento 14. Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacol
terapéutico a la sobrecarga del cuidador en la visita Bull 1988; 24: 709.
basal. Posteriormente, fueron los pacientes que to- 15. Martín M, Salvadó I, Nadal S, Miji LC, Rico JM, Lanz P, et al.
Adaptación para nuestro medio de la escala de sobrecarga
maban cápsulas, comprimidos o solución quienes del cuidador (Caregiver Burden Interview) de Zarit.
tendieron a atribuir la falta de cumplimiento a la so- Rev Gerontol 1996; 6: 338-46.
brecarga del cuidador. Con relación a este último 16. Gort AM, March J, Gómez X, De Miguel M, Mazarico S,
Ballesté J. Escala de Zarit reducida en cuidados paliativos.
punto, la simplificación de las pautas de dosificación Med Clin (Barc) 2005; 124: 651-3.
no sólo contribuye a la mejora del cumplimiento del 17. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance
paciente, sino que, en los casos en que el cuidador medication adherence in chronic medical conditions:
a systematic review. Arch Intern Med 2007; 167: 540-50.
es responsable de administrar la medicación, reduce 18. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect
la carga de éste [21]. Así, el uso de parches en el tra- of medication dosing frequency on adherence in chronic
tamiento de la enfermedad de Alzheimer ha demos- diseases. Am J Manag Care 2009; 15: e22-33.
19. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Castells X, Valero S, Nogueira
trado ser efectivo para disminuir la carga percibida M, Gómez N, et al. Effect of switching drug formulations
por los cuidadores de estos pacientes [27]. from immediate-release to extended-release OROS
En conclusión, la modificación del tratamiento methylphenidate: a chart review of Spanish adults with
attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs 2008;
para la enfermedad de Alzheimer es la estrategia más 22: 603-11.
efectiva para reducir el incumplimiento terapéutico 20. Herrmann N, Binder C, Dalziel W, Smyth S, Camacho F.
Persistence with cholinesterase inhibitor therapy for dementia:
en pacientes con DTA. Nuestros resultados apuntan an observational administrative health database study.
a que la terapia transdérmica podría ser una buena Drugs Aging 2009; 26: 403-7.
opción terapéutica en pacientes incumplidores. 21. Small G, Dubois B. A review of compliance to treatment in
Alzheimer’s disease: potential benefits of a transdermal patch.
Curr Med Res Opin 2007; 23: 2705-13.
22. Winblad B, Cummings J, Andreasen N, Grossberg G, Onofrj M,
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Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en demencia tipo Alzheimer

24. Maddigan SL, Farris KB, Keating N, Wiens CA, Johnson JA. Carrillo de Santa Pau E, Abánades-Herranz JC, De Burgos-Lunar
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Assessment of the strategies to improve therapeutic compliance in routine clinical practice in noncompliant
patients with Alzheimer-type dementia

Introduction and aim. The potential benefits of the therapy for patients with chronic diseases such as Alzheimer’s disease
depends largely on adherence to the treatment. The main objective of this study was to assess which of the strategies
used by physicians in clinical practice were effective in improving adherence in noncompliant patients with Alzheimer-type
dementia (ATD).
Patients and methods. An epidemiological, multicenter, observational, prospective, study in non-compliant patients with
diagnosis of ATD with a baseline assessment and two follow-up visits at three and at six months. The primary outcome
was treatment adherence in the last month. Patients who had missed more than 20% of the prescribed doses or who had
failed to have the doses in the time, dose or dosage form prescribed by the physician in more than 20% of the cases were
considered as non-compliant.
Results. The first cause of non-adherence was forgetfulness, followed by the caregiver burden. Overall, the use of one or
more strategies to improve adherence was effective. The percentage of non-adherent patients was reduced to 26% at
three months and up to 14% at six months.
Conclusion. The modification of treatment for Alzheimer’s disease psychoeducation are effective interventions to reduce
treatment failure in patients with ATD.
Key words. Adherence. Alzheimer-type dementia. Caregiver burden. Interventions. Predictive factors. Therapeutic compliance.

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