Anda di halaman 1dari 13

Siswa Prov Kab/kota sek

Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah


Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

1
Siswa Prov Kab/kota sek

Kata Pegantar
Kepada para siswa, pertanyaan=pertanyaan berikut adalah tentang program Usaha
Kesehatan Sekolah yang ada di sekolah kalian. Mohon kalian dapat menjawab pertanyaan di
bawah ini. Dalam menjawab mohon kalian tidak perlu tanya kepada teman siswa lainnya dan
juga kepada para guru tetapi tentang apa yang kalian ketahui dan alami.
Cara menjawab pertanyaan adalah sebagai berikut: jika pertanyaan tersebut ada pilihan
jawabannya maka pada kotak jawaban yang sesuai dengan plihan jawabanmu diberi tanda X
atau √. Jika pilihan jawaban tidak mempunyai pilihan jawaban, misalnya ada kata “sebutkan”
maka kolom pada pertanyaan tersebut harus diisi. Tolong semua pertanyaan diisi, Namun jika
ada penjelasan seprti misalnya “jika menjawab tidak, maka tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 3” maka pertanyaan pada nomor 3 tidak perlu dijawab.
Petanyaan-pertanyaan berikut hanya diisi oleh siswa kelas VII atau kelas IX.
Atas kesediaan kalian diucapkan terima kasih.

2
Siswa Prov Kab/kota sek

A. DATA DASAR

Catatan: Untuk mengisi pertanyan nomor 2 tentang NPSN, tolong kalian minta bantuan
kepada TU atau guru untuk mengisinya. Jika tidak mempunyai NPSN maka pada salah satu
kolomnya diberi tanda X Pertanyaan nomor 1 sampai dengan harus diisi terlebih dahulu
sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan selanjutnya sampai dengan nomor D.7.
1. Nama sekolah/madrasah, sebutkan

2. Sebutkan NPSN sekolah ini

3. Jenis sekolah SMP MTs

4. Status sekolah Negeri Swasta


5. Nama kab/kota lokasi sekolah/madrasah ini, sebutkan
6. Status daerah lokasi sekolah/madrasah Kabupaten Kota
7. Nama provinsi lokasi sekolah/madrasah ini, sebutkan
8. Dimana lokasi sekolah/madrasah ini
1. Ibu kota negara 2. Ibu kota provinsi
3. Ibu kota kabupaten/kota 4. Ibu kota kecamatan
5. Desa kelurahan 6. Dukuh
9. Pada kelas berapa sekarang kamu duduk, sebutkan kelas
10. Apa agamamu?, sebutkan

B. Pengetahuan siswa

1. Apakah kamu tahu tentang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) ?


1. Tahu 2. Tidak tahu
Catatan: Jika kamu menjawab tidak tahu pada pertanyaan nomor 1, maka tidak perlu
Menjawab pertanyaan nomor B. 2 sampai dengan pertanyaan nomor B. 3.a. s.d. J.
dan B. 4.a. s.d. s.
2. Sejak kelas berapa kamu tahu tentang UKS?, kelas sebutkan

3
Siswa Prov Kab/kota sek

3. Dari mana kamu tahu tentang UKS?


Untuk menjawab pertanyaan nomor 3a sampai dengan 3.j. adalah dengan memberi t
tanda X atau √ di bawah salah satu pilihan jawaban Ya atau tidak. Untuk menjawab
pertanyaan no. B.3. a sampai dengan j boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan .
Ya Tidak
a. Koran
b. Buku
c. Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
g. Teman satu sekolah
h. Teman dari sekolah lain
i. Ikut pelatihan
j. Lainnya, sebutkan
4. Pilihlah hal-hal apa saja yang kamu ketahui termasuk dalam UKS, beri tanda X atau
√ pada kolom ‘ya’ jika termasuk UKS/beri tanda √ pada kolom ‘tidak’ jika tidak
termasuk UKS. Untuk menjawab pertanyaan B.4.a sampai dengan s. boleh menjawab
lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Tahu
a. Sekolah memiliki ruang UKS v
b. Sekolah memiliki guru Pembina UKS v
c. Peserta didik wajib melaksanakan UKS v
d. Ruang kelas yang bersih v
e. Ruang kelas memiliki tempat sampah v
f. Ruang kelas sirkulasi udaranya baik v
g. Ruang kelas yang terang v
h. Sekolah memiliki tempat dan sumber air bersih untuk v
mencuci tangan
i. Sekolah memiliki toilet yang bersih dan cukup banyak untuk v
Siswa
k. Sekolah memiliki kantin sehat v
l. Guru mengajarkan pengetahuan hidup sehat v
m. Dinding sekolah memasang poster pesan hidup sehat v
n. Perpustakaan sekolah menyediakan buku atau media v
Kesehatan
n. Sekolah menyediakan waktu olahraga bagi siswa v
o. Peserta didik, guru, kepala sekolah tidak boleh merokok di v
lingkungan sekolah
p. Siswa perempuan diberikan tablet tambah darah v
pencegahan anemia dari puskesmas
q. Siswa diperiksa kesehatannya setiap tahun ajaran baru

4
Siswa Prov Kab/kota sek

Ya Tidak Tidak
Tahu
r. Siswa diberikan penyuluhan kesehatan dari Puskesmas v
s. Sekolah melakukan pemberantasan sarang nyamuk v

5. Apakah sekolah/madrasah ini mempunyai toilet/WC? Type text here


1. Mempunyai 2. Tidak mempunyai
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan no. 5 adalah “tidak mempunyai”
Maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 6 sampai degan B. 7.d.
6. Kapan toilet/WC di sekolah/madrasah mu dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau
pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya.
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2007 2. Tidak tahu
7. Apakah di sekolah/madrasah mu terdapat toiltet/WC yang terpisah untuk siswa laki-
laki dan perempuan?
1. Terpisah 2. Tidak terpisah
a Bagaimana kebersihan toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
b. Bagaimana ketersediaan air toiliet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Mencukupi 2. Tidak mencukupi
c. Bagaimana kebersihan air pada toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
d. Bagaimana keadaan udara pada toilet/WC di sekolah/madrasah mu?
1. Pengap 2. Tidak pengap
8,. Apakah sekolah/madrasah mu mempunyai tempat cuci tangan?
1. Mempunyai 2. Tidak mempunyai
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan no. 8 adalah “tidak mempunyai”
maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 9 sampai dengan B. 10.c.
9. Kapan tempat cuci tangan di sekolah/madrasah mu dibangun?. Jika kamu tahu maka
Lingkari pilihan jawaban no.1 dan sebutkan bukan dan tahunya.
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2007 2. Tidak tahu
10 Berapa jumlah tempat cuci tangan yang ada di sekolah/madrasah mu?. Jika kamu
tahu lingkari pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan jumlahnya
1. 7 Tempat 2. Tidak tahu

5
Siswa Prov Kab/kota sek

a. Bagaimana ketersediaan air di tempat cuci tangan di sekolah/madrasah mu?


1. Mencukupi 2. Tidak mencukupi
b. Bagaimana kebersihan air tempat cuci tangan sekolah/madrasah mu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
c. Apakah pada tempat cuci tangan tersebur airnya mengalir dari keran?
1. Ya, mengalir 2. Ditampung dalam bak
11. Apakah sekolah/madrasah mu mempunyai ruang UKS
1. Mempunyai 2. Tidak mempunyai
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan no. 11 adalah “tidak
mempunyai” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 12 dan B. 13. dan 13.a.
12. Kapan ruang UKS tersebut dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2007 2. Tidak tahu
13. Bagaimana kebersihan ruang UKS di sekolah/madrasah mu
1. Bersih 2. Tidak bersih
a.. Bagaimana kondisi udara ruang UKS di sekolah/madrasah mu?
1. Pengap 2. Tidak pengap
14. Apakah di sekolah/madrasah mu tersedia tempat beribadah (mis. Mushola)
1. Tersedia 2. Tidak tersedia
Catatan: Jika pilihan jawabanmu untuk pertanyaan nomor ini adalah “tidak tersedia”
maka tidak perlu menjawab pertanyaan no B. 15 sampai dengan B.16. dan 16.a. 1.
15. Kapan tempat ibadah tersebut dibangun?. Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2007 2. Tidak tahu
16. Bagaimana kebersihan tempat ibadah di sekolah/madrasah mu
1. Bersih 2. Tidak bersih
a. Bagaimana kondisi udara tempat ibadah di sekolah/madrasah mu
1. Pengap 2. Tidak pengap
17. Bagaimana kebersihan ruang kelasmu?
1. Bersih 2. Tidak bersih

6
Siswa Prov Kab/kota sek

18. Bagaimana penerangan di kelasmu?


1. Terang 2. Tidak terang
19. Bagaimana udara di ruang kelasmu?
1. Pengap 2. Tidak pengap
20. Kapan ruang kelasmu dicat terakhir kali?, Jika kamu tahu beri lingkari atau beri tanda
X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
1. Bulan, sebutkan 7 Tahun, sebutkan 2019 2. Tidak tahu
21. Kira berapa meter jarak tempat kamu duduk dengan papan tulis?
Sebutkan 4 Meter
22. Apakah kamu menggunakan kaca mata baca?
1. Ya 2. Tidak
23. Bagaimana kejelasan tulisan padap papan tulis dari tempat dudukmu?
1. Jelas 2. Tidak jelas
24. Apakah ada tempat pembuangan sampah di ruang kelas atau dekat ruang kelasmu? ada
25. Apakah kamu menggunakan kaca mata baca?
1. Ya 2. Tidak
26. Apakah pembuangan sampah tersebut terpisah antara yang organik dan non-organik
1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu
27. Apakah di sekolah/madrasahmu ada taman?
1. Ada 2. Tidak ada
28. Kapan tanaman pada taman tersebut ditanam? Jika kamu tahu beri lingkari atau beri
tanda X pada pilihan jawaban no. 1 dan sebutkan bulan dan tahunnya
1. Bulan, sebutkan Tahun, sebutkan 2007 2. Tidak tahu
29. Apakah di rumahmu terdapat toilet/WC yang ada di dalam atau berdekatan dengan
Rumah
1. Ada 2. Tidak ada
30. Bagaimana kebersihan toilet/WC di rumahmu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
31. Apakah terdapat air mengalir pada toilet/WC di rumahmu?
1. Terdapat 2. Tidak terdapat

7
Siswa Prov Kab/kota sek

32. Bagaimana kondisi air pada toilet/WC di rumahmu


1. Mencukupi 2. Tidak mencukupi
33. Bagaiman kondisi udara pada toilet/WC di rumahmu
1. Pengap 2. Tidak pengap
34. Apakah di rumahmu terdapat kamar mandi yang ada di dalam atau berdekatan
dengan rumah?
1. Ada 2. Tidak ada
35. Bagaimana kebersihan kamar mandi yang ada di rumahmu?
1. Bersih 2. Tidak bersih
36. Apakah terdapat air mengalir pada kamr mandi di rumahmu?
1. Ada 2. Tidak ada
37. Bagaimana kondisi air pada kamar mandi di rumahmu
1. Mencukupi 2. Tidak mencukupi
38. Bagaimana kondisi udara pada kamar mandi di rumahmu
1. Pengap 2. Tidak pengap
39. Apakah rumahmu mempunyai halaman?
1. Ada 2. Tidak ada
40. Apakah di rumahmu terdapat pembuangan sampah
1. Ada 2. Tidak ada
41. Apakah di halaman rumah mu terdapat taman?
1. Ada 2. Tidak ada

C. Pembinaan siswa

1. Selama kamu menjadi siswa pada sekolah/madrasah ini apakah guru pernah memberi
penjelasan tentang kebersihan?, Jika pada pertanyaan no. 1 ini kamu menjawab
“tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 2 a s.d.f dan no. 3 a s.d. l
1. Pernah 2. Tidak pernah

8
Siswa Prov Kab/kota sek

2. Pada kelas berapa?, sebutkan secara rinci per kelas. Cara menjawab beri tanda X
utau √ di bawah kolom pilihan jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas.
Jika pada pertanyaan ini kamu menjawab “tidak ingat” untuk semua kelas, maka
tidak perlu menjawab pertanyaan no. C.3. a s.d. l.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
3. Apa saja yang dijelaskan. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Pengertian kebersihan
b. Pentingnya kebersihan badan
c. Pentingnya kebersihan ruang kelas
d. Pentingnya kebersihan halaman sekolah
e. Masalah sirkulasi udara di dalam kelas
f. Pentingnya kebersihan di toilet/WC
g. Pentingnya taman pada halaman sekolah
h. Perlunya gotong royong memelihara kebersihan sekolah
i. Hidup rukun bersama siswa yang beda kekayaan
y. Saling mengingatkan dalam menjaga kebersihan sekolah
k. Sikap saling menghormati antar siswa yang beda agama
l. Lainnya, sebutkan
4. Selama kamu menjadi siswa pada sekolah/madrasah ini apakah guru pernah memberi
penjelasan tentang kesehatan? Jika pada pertanyaan no. 4 ini kamu menjawab
“tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 5 a s.d.f dan no. 6 a s.d. f
1. Pernah 2. Tidak pernah

5. Pada kelas berapa?. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas. Jika pada pertanyaan nomor ini
kamu menjawab tidak ingat pada semua kelas maka tidak perlu menjawab pertanyaan
C.6. a s.d. h.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
6. Apa saja yang dijelaskan. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Pengertian Lingkungan sehat

9
Siswa Prov Kab/kota sek

Ya Tidak Tidak
Ingat
b. Hidup sehat
c. Kandungan gizi makanan
d. Cara menjaga kesehatan
e. Jenis makanan tidak sehat
f. Kandungan makanan sehat
g. Sirkulasi udara bagi kesehatan badan
f. Fungsi air bersih bagi kesehatan
h. Lainnya, sebutkan
7. Selama kamu menjadi siswa pada sekolah/madrasah ini apakah pernah mendapat
penyuluhan tentang UKS dari Puskesmas? Jika pada pertanyaan nomor ini kamu
Menjawab “tidak pernah” maka tidak perlu menjawab pertanyaan no 8 a s.d.f dan no.
9 a s.d. n
1. Pernah 2. Tidak pernah
8. Pada kelas berapa? Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawaban mu. Boleh memilih lebih dari satu kelas. Namun jika pada nomor ini kamu
menjawab “tidak ingat” untuk semua kelas maka tidak perlu menjawab pertanyaan
n. C.9. a s.d. n.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Kelas VII
b. Kelas VIII
c. Kelas IX
9. Apa saja yang dijelaskan. Cara menjawab beri tanda X atau √ di bawah kolom pilihan
jawabanmu. Boleh menjawab lebih dari satu pertanyaan.
Ya Tidak Tidak
Ingat
a. Prelunnya sekolah/madrasah memilikik UKS
b. Kesehatan lingkungan sekolah
c. Kerindangan halaman sekolah
d. Perlunya makan makanan bergizi
e. Jenis-jenis makanan bergizi
f. Kebersihan tubuh
g. Perlunya sekolah/madrasah memiliki toilet bersih
h. Perlunya sekolah/madrasah mempunyai kantin sehat
i. Perlunya sekolah memiliki ruang kelas yang terang
j. Perlunya sekolah dengan udara yang bersih
k. Perlunya sekolah memunyai tempat cuci tangan
l. Perlunya sekolah mempunyai tempat
m. Perlunya olah raga secara rutin
n. Lainnya, sebutkan
10. Dalam waktu dua bulan terakhir berapa kali melakukan kegiatan-kegiatan sebagai

10
Siswa Prov Kab/kota sek

berikut?. Jika kamu memilih “pernah” maka lingkari angka 1 atau beri tanda X.
Kemudian isi, berapa kali.
a. Bersih bersih sekolah 1 Pernah 4 kali 2 Tidak pernah
b. Membersihkan ruang kelas 1 Pernah 4 kali 2 Tidak pernah
c. Olah raga bersama 1 Pernah 4 kali 2 Tidak pernah
d. Periksa kesehatan 1 Pernah 4 kali 2 Tidak pernah
e. Malakukan olah raga di rumah 1 Pernah 4 kali 2 Tidak pernah
selama 30 menit per hari

D. Lingkungan Hidup bersih dan sehat


1. Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, kamu diminta untuk menjawab
sebagaimana yang kamu lakukan secara jujur.
Kegiatan Ya Tidak
a. Mandi 2 kali sehari
b. Menyikat gigi 2 kali sehari
c. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah makan
d. Menggunting kuku tetap pendek dan bersih
e. Mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
f. Membasuh organ pribadi (cebok) setiap habis buang air
kecil dan buang air besar
g. Buang air kecil selalu di wc/toilet
h. Buang air besar selalu di wc/toilet
i. Sarapan (makan dan minum) sebelum jam 9 pagi
j. Makan sayur atau buah setiap hari
k. Minum air putih 7-8 gelas sehari
l. Menimbang berat badan secara rutin (minimal setiap bulan)
m. Makan di sekolah hanya makanan bekal dari rumah
n. Olahraga paling sedikit 2 kali dalam seminggu
o. Membuang sampah selalu di tempat sampah
p. Memungut sampah dan membuangnya ke tempat sampah
setiap kali menemukan sampah
q. Memiliki teman belajar bersama
r. Minum obat cacing sekali dalam setahun
s. Membaca buku dengan jarak antara buku dan mata 30 cm
t. Mengoleskan lotion pada kulit tubuh
u. Melapor kepada guru setiap melihat asap rokok di sekolah

11
Siswa Prov Kab/kota sek

Jawablah pertanyaan berikut dengan :


- Mengisi jumlah frekuensi (kali) jika kamu memilih jawaban selain “tidak pernah” dan “Tidak
ingat”
- atau memberi tanda X pada salah satu pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak
ingat”
2. Dalam satu bulan terakhir berapa kali guru yang mengajarmu pernah melakukan hal-hal
sebagai berikut terhadapmu?.
a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat
3. Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu kelasmu pernah melakukan hal-hal sebagai
berikut terhadapmu?. Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika memilih selain “tidak
pernah” atau “tidak ingat” harap mengisi berapa kali
a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat
4.. Dalam waktu satu minggu terakhir berapa kali kamu membuang sampah di tempat-tempat
sebagai berkut? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”, maka
kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika memilih selain “tidak
pernah” atau “tidak ingat” harap mengisi berapa kali
a. Laci bangku sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Ruang kelas kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Halaman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Tempat sampah 7 kali Tidak pernah Tidak ingat
5.. Dalam waktu satu bulan terkahir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai berikut
merokok di lingkungan sekolah mu? Jika pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau
“tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut diberi tanda X. Jika
memilih selain “tidak pernah” atau “tidak ingat” harap mengisi berapa kali
a. Kepala Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
b. Guru kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Petugas Kantin kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Teman Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
f. Orang Tua Siswa 3 kali Tidak pernah Tidak ingat

12
Siswa Prov Kab/kota sek

6. Dalam waktu satu bulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman
di kantin sekolah seperti pernyataan di bawah ini ?
Ya Tidak Tidak
tahu
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat mencolok
b. Makanan/minuman yang sangat gurih (misal: mie instan,
kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan yang dihinggapi lalat
e. Makanan/minuman bersoda
f. Makanan dan minuman yang tercemar debu
7. Dalam waktu sebulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman
dijual oleh pedagang di luar sekolah seperti pernyataan di bawah ini?
Ya Tidak Tidak
tahu
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat mencolok
b. Makanan/minuman yang sangat gurih (misal: mie instan,
kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan yang dihinggapi lalat
e. Makanan/minuman bersoda
f. Makanan dan minuman yang tercemar debu
8. Ketika mulai mengikuti kegiatan belajar mengajar satu mata pelajaran, apakah kamu
membaca doa?
1. Tidak Pernah 2. Kakdang-kadang 3. Selalu
9. Ketika selesai mengikuti kegiatan belajar mengajar satu mata pelajaran, apakah kamu
membaca doa?
1. Tidak Pernah 2. Kakdang-kadang 3. Selalu

13